Клинична патология при тумори на плеврата

Плевралните тумори се откриват в плевралното пространство - кухината между белите дробове и гръдната стена, която съдържа плеврална течност. Плевралният тумор е почти винаги метастатичен (раков) и прогнозата рядко е окуражаваща.

Злокачественият плеврален тумор е най-често вторичен рак, предизвикан от ракови клетки, които са се разпространили в плевралното пространство отнякъде другаде в тялото (обикновено белите дробове). Много е малко вероятно хората, които никога преди не са имали рак, да развият метастатичен плеврален тумор. Пациентите, които са имали рак, са изложени на риск, особено ако лечението не е било напълно успешно при контролирането му. Дори и така, честотата на тези тумори е рядка, засягаща може би един от 2000 ракови пациенти.

Раковите клетки могат да бъдат прехвърлени в плевралното пространство през кръвния поток или лимфната система. Те могат да се развият и вследствие на директния контакт на плеврата с ракови тъкани, притиснати от белите дробове. След като са там, тези клетки могат да произведат един или повече тумори.

Метастатичните тумори на плеврата обикновено причиняват плеврален излив - натрупването на анормално количество плеврална течност в пространството на гръдната кухина. Течността, която често е хеморагична, може да осигури точна диагностична информация, така че лекарите обикновено извличат и анализират проба от плевралната течност, за да помогнат да се определи състоянието на пациента.

Една от основните причини за метастазиращите плеврални тумори е усложненията от мезотелиом - това е рак на белия дроб, свързан с експозицията на азбест. Но други ракови заболявания могат да метастазират и в плевралното пространство.

Патологичните промени в плеврата в преобладаващия брой от случаи са вторични и са свързани с болестни процеси преди всичко в белите дробове, но и в други органи и системи. Туморите на плеврата са сравнително рядко срещани.

Плеврата преди всичко се ангажира от вторични тумори - метастази от карцином на белия дроб, гърдата, яйчника и други. В тези случаи по плеврите се виждат множество дребни, сивкави на цвят и леко изпъкващи над повърхността възелчета (carcinosis pleurae). В гръдните кухини се намира значително количество серозен или серозно-хеморагичен излив, който след пункция бързо се набира отново. Цитологичното изследване на излива в тези случаи много често позволява да се докаже наличието на туморни клетки.

От тумори на плеврата съществуват доброкачествен и злокачествен вариант. Първият, наричан още плеврален фибром, е ограничен тумор и се залавя на краче за плеврата. Съставен е от преплитащи се снопчета колаген с разпръснати сред тях, подобно на фибробласти, вретеновидни клетки.

Макар, че има много малък относителен дял сред туморите, най-често срещаният първичен тумор на плеврата е мезотелиомът.

Малигнен плеврален мезотелиом е агресивен рак на плевралната повърхност. Той е свързан с предишна експозиция на азбест, с латентен период от 40 години между експозицията и представянето на заболяването.

Прогнозата за плеврален мезотелиом е лоша и средната преживяемост варира от 8 до 14 месеца след поставянето на диагнозата. Жените имат по-благоприятна перспектива от мъжете, но поради професионалния характер на болестта има преобладаване на мъжете от 4:1. Има четири основни хистологични подвида - епителиоидни, саркоматоидни, смесени и десмопластични. Саркоматоидният вариант е свързан с най-лошите резултати, със средна преживяемост само 4 месеца. Обратно, епителиоидът има най-благоприятна прогноза с медиана на оцеляване от 13.1 месеца.

Малигненият плеврален мезотелиом се класифицира като професионална болест, тъй като експозицията на азбест се среща предимно на работното място. Възможно е обаче да възникне пара-професионално излагане, например при жени на азбестови работници, които перат дрехите си. Други причини включват ерионит (минерал, намерен в скалите на Турция), радиация на гръдната стена.

Механизмът на канцерогенеза при плеврален мезотелиом е многофакторен. Азбестовите влакна се вдишват и мигрират към плеврата. В плевралното пространство влакната предизвикват дразнене и се установява повтарящ се цикъл на увреждане на тъканта и възстановяване. Наличието на свободни от кислород радикали, отделяни от азбестови влакна, когато се фагоцитират от макрофагите, причинява вътреклетъчно увреждане на ДНК и абнормен ремонт. Азбестовите влакна също проникват в мезотелиалните клетки, където пречат на митозата, генерират мутации в ДНК и променят хромозомната структура. Мезотелиалните клетки, изложени на азбест, освобождават възпалителни цитокини, включително туморен растежен фактор-бета, тромбоцитен растежен фактор и съдов ендотелен растежен фактор. Това създава благоприятна микросреда за растежа на тумора. Накрая, азбестът индуцира фосфорилирането на различни протеинови кинази, което води до повишена експресия на прото-онкогени и по-нататъшно насърчаване на анормална клетъчна пролиферация.

Микроскопски се установява разрастване на две групи клетки. Едните са епителоподобни и формират наподобяващи аденокарцином тубуларни или папиларни структури. Другите са мезенхимни и такива участъци наподобяват фибросарком.

Основните клетъчни модели на плевралните мезотелиоми са:

• Епителиоидни клетки - изглеждат квадратни с видими ядра и те са склонни да се съчетават заедно (фигура 1). Те са най-често срещаният тип мезотелиомна клетка, което представлява 50 до 70% от всички видове мезотелиом. Тъй като те са най-лечимия тип клетки, пациентите с епителни клетки имат най-благоприятна прогноза.
• Саркоматоидните клетки се появяват във формата на вретено с дебели, удължени ядра и обикновено се припокриват (фигура 2). Този клетъчен модел се наблюдава при около 10 до 20% от всички мезотелиомни тумори. Тъй като те са най-агресивните клетки и могат лесно да се разпространяват, има по-малко възможности за лечение на пациенти с този клетъчен тип и по-кратка продължителност на живота.
• Двуфазните клетки са смес от епителни клетки и саркоматоидни клетки. Приблизително 20 до 35% от всички мезотелиомни тумори се състоят от тази смес от клетки. Прогнозата може да варира в зависимост от сместа от клетки и е по-благоприятна в случаи, които съдържат повече епителни клетки, отколкото саркоматоидните клетки. Ако туморът съдържа предимно саркоматоидни клетки, има вероятност ракът да се разпространи по-бързо, което може да ограничи възможностите за лечение.