Клинична патология при остър панкреатит

Панкреатитът е възпалителен процес, при който панкреатичните ензими се отделят от жлезата. Жлезата понякога се излекува без каквито и да било увреждания на функциите или морфологични промени. Заболяване на панкреаса, което се развива в резултат на самосмилане на жлезата след активиране на нейните ензими е известно като остър панкреатит. Панкреатитът може да се повтори периодично, като допринася за функционалната и морфологична загуба на жлезата. Повтарящи се атаки се наричат хроничен панкреатит.

Първият опит за класифициране на тежестта на острия панкреатит е направен от Фиц през 1889 година. Докато той вярва, че морфологичните особености на тежката болест са доказателство за панкреатичен кръвоизлив и разпространена мастна некроза, морфологичните особености на тежката болест в първоначалната класификация на Атланта са панкреатична некроза, абсцес и псевдокисти.

Класификация от три категории за тежест на остър панкреатит е наскоро разработена. Хамел заключава, че три нови категории класифициране на тежестта на остър панкреатит идентифицират пациенти с висока заболеваемост и смъртност (тежък остър панкреатит), висока заболеваемост без смъртност (умерен остър панкреатит) и ниска заболеваемост без смъртност (лек остър панкреатит). Субектът на умерено тежък остър панкреатит се характеризира с локални усложнения без органна недостатъчност. Смъртността при умерено тежък остър панкреатит е подобна на тази при лек панкреатит, но продължителността на хоспитализацията е продължителна, както при тежък панкреатит. Локалните усложнения се дефинират като панкреатична некроза или течни колекции.

Дългогодишната консумация на алкохол и жлъчнокаменната болест причиняват повечето случаи на остър панкреатит, но са известни много други етиологии. В 10-30% от случаите причината е неизвестна, въпреки че проучванията са предполагали, че до 70% от случаите на идиопатичен панкреатит са вторични за билиарната микролитиаза. За възникването на острия панкреатит се обвиняват много фактори, като от тях с най-важно значение са:

• Заболявания на жлъчните пътища
• Холедохолитиаза
• Остър и хроничен алкохолизъм
• Инфекциозни заболявания
• Автоимунни заболявания
• Консумация на богата на животински мазнини храна и други

Остър панкреатит може да възникне, когато факторите, свързани с поддържането на клетъчната хомеостаза, са извън баланс. Иницииращото събитие може да бъде всичко, което уврежда ацинарната клетка и влошава секрецията на гранули зимоген. Примерите включват употреба на алкохол, жлъчни камъни и някои лекарства.

Понастоящем не е ясно какво точно патофизиологично събитие предизвиква появата на остър панкреатит. Смята се обаче, че играят роля ролята на извънклетъчни фактори (например нервен и съдов отговор) и вътреклетъчни фактори (например активиране на вътреклетъчния храносмилателен ензим, повишено калциево сигнализиране). В допълнение, остър панкреатит може да се развие, когато увреждането на дукталните клетки води до забавена или липсваща ензимна секреция.

След като се започне модел на клетъчно увреждане, транспорта на клетъчните мембрани става хаотичен със следните вредни ефекти:

• лизозомните и зимогенните гранулирани отделения се сливат, което позволява активирането на трипсиноген към трипсин
• вътреклетъчният трипсин задейства цялата каскада за активиране на зимоген
• секреторните везикули се екструдират през базолатералната мембрана в интерстициума, където молекулните фрагменти действат като хемоатрактанти за възпалителни клетки

Активираните неутрофили след това утежняват състоянието чрез освобождаване на супероксид или протеолитични ензими (катепсини В, D и G, колагеназа и еластаза). Накрая, макрофагите освобождават цитокини, които допълнително медиират локални (и в тежки случаи системни) възпалителни реакции. Ранните медиатори, дефинирани до момента, са тумор некрозис фактор-алфа (TNF-a), интерлевкин (IL)-6 и IL-8.

Тези медиатори на възпалението причиняват повишена васкуларна пропускливост на панкреаса, което води до кръвоизлив, оток и евентуално панкреатична некроза. Тъй като медиаторите се екскретират в кръвообращението, могат да възникнат системни усложнения като бактериемия, дължаща се на транслокация на чревната флора, остър респираторен дистрес синдром, плеврални изливи, стомашно-чревен кръвоизлив и бъбречна недостатъчност.

Може да се развие системен синдром на възпалителна реакция, което води до развитие на системен шок. В крайна сметка медиаторите на възпалението могат да станат толкова поразителни, че да настъпят хемодинамична нестабилност и смърт.

При остър панкреатит се наблюдават първо паренхимален оток и перинканкретна мастна некроза. Това е известно като остър оточен панкреатит. Когато некрозата включва паренхима, придружен от кръвоизлив и дисфункция на жлезата, възпалението се развива в хеморагичен или некротизиращ панкреатит. Псевдокисти и абсцеси на панкреаса могат да се получат от некротизиращ панкреатит, тъй като ензимите могат да се откъснат чрез гранулационна тъкан (образуване на псевдоцисти) или чрез бактериално засяване на панкреатична или периканкреатична тъкан (образуване на панкреатични абсцеси).

Острият панкреатит се характеризира с остро възпаление и некроза на паренхима на панкреаса, фокална ензимна некроза на панкреатична мастна тъкан и некроза на съдовете (кръвоизлив). Те се получават чрез активиране на панкреатичните ензими. Активирането на липазата води до некроза на мастна тъкан в панкреатичните интерстициуми и перинкреатични пространства, както и до увреждане на съдовете. Некротичните мастни клетки се явяват като сенки. Възможно е да се намерят калциеви утайки. Храносмилането на съдовите стени води до тромбоза и кръвоизлив. Възпалителният инфилтрат е богат на неутрофили. Благодарение на панкреаса, в който липсва капсула, възпалението и некрозата могат да обхванат фасцийните слоеве в непосредствена близост до панкреаса.

През първите часове при остър панкреатит се наблюдава фазата на възпалителен оток. Макроскопски в панкреаса доминира картината на изразен възпалителен оток. Той е особено подчертан в главата на жлезата. Оточните участъци имат сивобелезникав цвят, а паренхимът - твърда консистенция. Микроскопски в началната фаза се наблюдава картината на изразен интерстициален оток (фигура 1).

След шестия час при остър панкреатит се наблюдава фаза на кръвоизлив. Макроскопски в резултат на действието на активирания ензим еластаза се разрушават съдовите стени, в резултат на което настъпва масивен кръвоизлив, който пропива тъканта на жлезата. Тогава тя още повече увеличава своя обем и плътност, като добива пъстър вид. На разрез тази пъстрота изпъква още по-силно, като пропитите от кръв зони имат тъмночервен цвят и заобикалят островчета от запазена тъкан.

След десетия час при остър панкреатит се наблюдава фаза на мастна некроза. Развива се огнищна мастна некроза, която има типичен бледожълтеникав цвят. По този начин пъстротата на жлезата се усилва още повече. Постепенно отокът се разпространява в ретроперитонеалната тъкан. Поради излив на панкреатичен сок през участъците на некроза в коремната кухина се развива мастна некроза на тъканите. Последната, известна още като "стеатонекроза", придава характерен вид на перитонеума, който изглежда напръскан като с вар или с капки от лоена свещ. Понякога във фазата на мастна некроза може да се развие серозен или серозно- фиброзен перитонит (асептичен перитонит, фигура 2).

Микроскопски в тази фаза на границата между некротичната и запазената тъкан се откриват оскъдно количество левкоцити. При по-напреднали случаи некротичните зони се разширяват, като понякога обхващат цялата глава на тялото на жлезата.

При благоприятен изход некротичните зони автолизират и на тяхно място се открива фибропластична реакция, както и регенерация на ацинозната структура. В някои случаи фибропластичният процес може да доминира и да доведе до частично или пълно фиброзиране на жлезата (фигура 3). В единични случаи в зоните на автолизираната некротична тъкан могат да се образуват псевдокисти с различна големина. При допълнителна инфекция те могат да абсцедират. Твърде рядко гнойно възпалителният процес има флегмонозен характер и обхваща цялатa жлеза.