Клинична патология на морбили

Морбили, известно още като дребна шарка или брусница, е инфекция на дихателната система, имунната система и кожата, причинена от вируса на морбили, парамиксовирус от рода Morbillivirus. Морбили е изключително заразна вирусна инфекция със значителна степен на заболеваемост и значителна смъртност. Всъщност първото научно описание на морбили и разграничаването от едра шарка и варицела е приписано на персийския лекар Rhazes (860–932), „Книгата на шарката и морбили“.

Епидемиология

Епидемиологията при клинична патология на морбили е различна в целия свят и е свързана с нивата на имунизация, постигнати в определен регион. Преди прилагането на широко разпространени програми за ваксинация, заболяването е водило до приблизително 2,6 милиона смъртни случая. Въпреки ваксинацията през настоящата ера, Световната здравна организация съобщава, че през 2015 година са настъпили около 134 200 смъртни случая (15 смъртни случая/час) поради морбили.

Вирусът на морбили няма резервоар за животни и се среща само при хора. Той е силно заразен, способен да причини 14 до 18 вторични случая сред податливи популации. Морбили се предават от човек на човек чрез дихателни капчици, аерозоли с малки частици и при близък контакт. Инкубационният период е от 10 до 14 дни, въпреки че са докладвани по-дълги периоди. Неваксинирани малки деца и бременни жени са изложени на висок риск от заразяване с морбили, а морбили най-често засяга малки деца. Съвсем наскоро се наблюдава преминаване към по-големи деца и юноши поради увеличаващите се нива на имунизационно покритие и промени в нивата на имунитета на населението в различни възрасти. Кърмачета, родени от майки с придобит имунитет, са защитени от морбили поради пасивно прехвърляне на антитела, но тъй като тези антитела отшумяват, те стават податливи. Инфекциозността на случай е максимална през четирите дни преди и четири дни след появата на обрив, което съвпада с пиковите нива на виремия и характеристиките на кашлица, конюнктивит и ринит.

През 2013–2014 година е имало почти 10 000 случая в 30 европейски държави. Повечето случаи са на неваксинирани лица, а над 90% от случаите са в Германия, Италия, Холандия, Румъния и Обединеното кралство. Между октомври 2014 година и март 2015 година огнището на морбили в германската столица Берлин довежда до най-малко 782 случая. През 2017 година броят продължава да нараства в Европа до 21 315 случая, при 35 смъртни случая. По предварителни данни за 2018 година отчетените случаи в региона са се увеличили 3 пъти до 82 596 в 47 държави, със 72 смъртни случая. Най-много случаи има в Украйна (53 218), като най-високите случаи на заболеваемост са в Украйна (1209 случая на милион), Сърбия (579), Грузия (564) и Албания (500).

Етиология

Заболяването се причинява от вируса на морбили, едноверижен, обвит РНК вирус от рода Morbillivirus в семейството Paramyxoviridae. Вирусът е силно заразен и се разпространява чрез кашлица и кихане чрез близък личен контакт или директен контакт със секрети. Той е най-заразният трансмисивен вирус, известен до момента. Може да живее до два часа във въздушното пространство или на близките повърхности. Морбили е толкова заразно, че ако един човек е заразен, 90% от хората, които не са имунизирани наблизо, също ще се заразят. Хората са единствените естествени гостоприемници на вируса и не се знае, че съществуват други резервоари.

Рисковите фактори за инфекция с вируса на морбили включват:

• имунодефицит, причинен от ХИВ или СПИН
• имуносупресия след трансплантация на орган или стволови клетки
• алкилиращи агенти или кортикостероидна терапия, независимо от имунизационния статус
• пътуване до райони, където често се среща морбили или контакт с пътници от такава зона
• загубата на пасивни, наследствени антитела преди възрастта на рутинна имунизация
• недохранване
• бременност
• недостиг на витамин А

Патогенеза

Тъй като морбили е силно заразно, 90% от хората, които не са имунизирани срещу вируса, но споделят жизнено пространство със заразен човек, ще го развият. Вирусът се разпространява чрез дишане директно или чрез аерозол. Той навлиза в гостоприемника през горните дихателни пътища и заразява респираторния епител и/или циркулиращите имунни клетки, разположени на това място. Вирусът заразява гостоприемника, като се свързва конкретно със своите рецептори: SLAM (сигнализираща молекула за активиране на лимфоцитите), която се експресира върху имунните клетки, CD46 (мембранен кофакторен протеин), който се експресира в епителните клетки, и трети предполагаем рецептор, който показва, че позволява инфекцията с отсъствието на горните рецептори.

Вдишаният вирус от откритите капчици първоначално инфектира лимфоцитите на дихателния тракт, дендритните клетки и алвеоларните макрофаги. След това се разпространява в съседната лимфоидна тъкан и се разпространява в целия кръвен поток, което води до виремия и се разпространява в отдалечени органи. Вирусът, който се намира в дендритните клетки и лимфоцитите, се пренася в епителните клетки на дихателните пътища, които се хвърлят и изхвърлят като капки дихателни пътища по време на кашлица и кихане, заразявайки другите и продължавайки цикъла. Първоначалното възпаление води до симптоми на ринит, конюнктивит и кашлица. Появата на треска съвпада с развитието на виремия. Кожният обрив се появява след разпространение и се дължи на периваскуларни и лимфоцитни инфилтрати.

По време на продромалната фаза вирусът на морбили потиска имунитета на гостоприемника, като потиска производството на интерферон чрез неговите неструктурни протеини, V и С. Увеличаващата се вирусна репликация след това задейства както хуморални, така и клетъчни имунологични отговори. Първоначалният хуморален отговор се състои в производството на IgM антитела, което се открива 3 до 4 дни след появата на обрива и може да продължи 6 до 8 седмици. Впоследствие се произвеждат IgG антитела, предимно срещу вирусния нуклеопротеин. Клетъчните имунни отговори са от съществено значение за възстановяването, както се доказва от повишените нива на Th1-плазмен интерферон-гама по време на острата фаза и последващото повишаване на нивата на Th2-зависим интерлевкин 4, интерлевкин 10 и интерлевкин 13.

Известно е, че вирусът на морбили предизвиква имуносупресия, която може да продължи седмици до месеци, дори години. Това причинява повишена чувствителност към вторични бактериални и други инфекции. Въпреки че механизмите, причиняващи това явление, са неясни, хипотезата е, че инфекцията предизвиква пролиферация на лимфоцити, специфични за морбили, които заместват установените по-рано клетки от паметта, причинявайки "имунна амнезия". Това води до повишена чувствителност на гостоприемника към вторични инфекции, което води до по-голямата част от заболеваемостта и смъртността, свързани със заболяването. Неутрализиращите IgG антитела срещу хемаглутинин са отговорни за имунитета през целия живот, тъй като те блокират рецепторите на клетките на гостоприемника да се свържат с вируса.

Клинична картина

Историята на пациента се отличава с експозиция на вируса. Инкубационният период от излагане на симптоми на морбили варира от 7 до 14 дни (средно 10-12 дни). Пациентите са заразни от 1-2 дни преди появата на симптомите. Здравите деца също са заразни през периода от 3-5 дни преди появата на обрива до 4 дни след появата на обрив. От друга страна, имунокомпрометираните индивиди могат да бъдат заразни по време на продължителността на заболяването.

Първият признак на морбили обикновено е висока температура (често повече от 40 C), която обикновено продължава 4-7 дни. Тази продромална фаза е белязана от неразположение, треска, анорексия и класическата триада от конюнктивит, кашлица и ринит. Други възможни асоциирани симптоми включват фотофобия, периорбитален оток и миалгии.

Характерният енантем обикновено се появява 2-4 дни след началото на продрома и продължава 3-5 дни. По време на този ранен етап вътре в бузите могат да се видят малки петна (петна на Коплик). Екзантемът обикновено се появява 1-2 дни след появата на петна от Коплик, може да се свърже лек сърбеж. Средно обривът се развива около 14 дни след експозицията, започвайки от лицето и горната част на шията и се разпространява до крайниците. Имунокомпрометираните пациенти може да не развият обрив.

Целият курс на неусложнено морбили, от късната продромална фаза до резолюцията на треската и обрива, е 7-10 дни. Кашлицата може да бъде последният симптом, който трябва да се появи.

Патологични характеристики

Основните изменения при клинична патология на морбили са по кожата, конюнктивите и в дихателната система. При настъпване на смъртта обикновено обривът е отзвучал. Лигавицата на трахеята и бронхите е зачервена и частично покрита със слузно-гнойна материя. При развитие на некротичен панбронхит на срез стените на малките бронхи изпъкват с белезникавия си цвят и сух вид. В белите дробове се намират казеозо-подобни огнища. Лимфните възли на шията са увеличени, сочни, със сивочервеникав цвят. В средното ухо понякога се намира гной (гноен отит).

Петната на Филатов-Коплик и обривът по кожата се дължат на огнищен оток и хиперемия, понякога с кръвоизливи и периваскуларни инфилтрати в папиларния слой на дермата. Клетките на епидермиса са вакуолизирани, една част са некротични, а други с паракератоза.

Цилиндричният епител на трахеята и бронхите е с вакуолна дегенерация и некроза. Характерно е много бързото заместване на некротичния епител от регенерирал плосък епител, тоест наблюдава се ранна плоскоклетъчна метаплазия. Възпалителният процес обхваща цялата дебелина на бронхиалната стена. Отначало се развива некротичен панбронхит, а по-късно продуктивен панбронхит. В резултат от тежкото увреждане на бронхиалните стени значително по-късно могат да се развият бронхиектазии. В междуалвеоларните прегради се намират струпани лимфоцити, плазмоцити, хистиоцити, а понякога и многоядрени гигантски клетки (фигура 1). Това е картината на така наречената гигантоклетъчна морбилозна интерстициална пневмония.

В сливиците, лимфните възли, слезката и лимфните образувания на стомашно-чревния тракт има хиперплазия на фоликулите с плазматизация, понякога с появата на гигантски клетки. Най-тежка проява на заболяването е морбилозен енцефалит.

Прогноза

Прогнозата за морбили като цяло е добра, като инфекцията е само понякога фатална. Въпреки това могат да се развият много усложнения и последствия, а морбили е основна причина за детска слепота в развиващите се страни.

Смъртността на случаите е по-висока при деца, по-малки от 5 години. Най-високата степен на смъртност е при бебета на възраст 4-12 месеца и при деца, които са имунокомпрометирани поради инфекция с човешки имунодефицитен вирус (ХИВ) или други причини.

Усложненията от морбили са сравнително чести, вариращи от леки като диария до сериозни такива като пневмония, ларинготрахеобронхит, отит, остро възпаление на мозъка и язва на роговицата (водещо до белези на роговицата). В допълнение, морбили може да потисне имунната система в продължение на седмици до месеци и това може да допринесе за бактериални суперинфекции като отит и бактериална пневмония.