Клинична патология при крипторхизъм

Крипторхизъм (cryptorchidismus) представлява вродено състояние, което се характеризира с нарушена миграция на тестисите към скроталната торбичка, вследствие, на което те остават на различно ниво по пътя на спускането им в скротума (празна торбичка). Това е най-често срещаният генитален проблем, срещан в педиатрията. Крипторхизмът буквално означава скрит или неясен тестис и най-общо се отнася до неразкрит или неправилно изчезнал тестис.

Въпреки повече от век изследвания, много аспекти на крипторхизма не са добре дефинирани и остават противоречиви. Нелекуваният крипторхизъм очевидно има вредно въздействие върху тестиса във времето. Разбирането на аномалиите на морфогенезата и молекулярното и хормоналното обкръжение, свързано с крипторхизъм, е от решаващо значение за съвременната диагностика и лечение на това изключително често срещано образувание.

Епидемиология

Като цяло 3% от новородените от мъжки пол, имат крипторхизъм, намалявайки до 1% при мъжки бебета на възраст от 6 месеца до 1 година. Разпространението му е 30% при недоносените новородени. Фактори, които предразполагат към крипторхизъм, включват недоносеност, ниско тегло при раждане, малък размер за гестационна възраст, излагане на майката на естроген през първия триместър. Спонтанното слизане след първата година от живота е рядкост.

В международен план разпространението варира от 4,3-4,9% при раждане до 1-1,5% на възраст 3 месеца до 0,8-2,5% на възраст 9 месеца. Крипторхизмът се идентифицира при 1,5-4% от бащите и 6,2% от братята на пациенти с крипторхизъм. Оцеляемостта при роднини от първа степен се оценява на 0,67.

Етиология

Етиологията на крипторхизма е многофакторна. Обширните изследвания и клинични наблюдения изясняват някои от включените фактори, но точният механизъм на крипторхизма се оказва неуспешен.

Теглото при раждане е основният определящ фактор за задържани тестиси при раждането до 1 година, независимо от продължителността на бременността.

Едно проучване установи, че почти 23% от пациентите с индекси със задържани тестиси имат положителна фамилна анамнеза за крипторхизъм, за разлика от 7,5% в контролните семейства. Семейният клъстер е общо 3,6 пъти, 6,9 ако е засегнат брат и 4,6, ако бащата. Мутациите в homeobox гена HOXA10, който играе ключова роля в регулирането на спускането на тестисите, могат да бъдат включени в избрани случаи.

Излагането на ендокринно разрушаващи химикали може да допринесе за крипторхизъм и може да доведе до нарастващата му честота, наблюдавана в някои региони. Синтетичните химикали, идентифицирани като ендокринни разрушители, включват фталати, пестициди, диетилстилбестрол и диоксини. Различни проучвания са открили противоречиви данни относно участието на пренатална експозиция на естроген и десцентин (специфичен губернакуларен растежен фактор) в патофизиологията на крипторхизма.

Въпреки че точният му механизъм на действие е неясен, gubernaculum (ембрионална структура, която започва като недиференцирана мезенхима, прикрепяща се към каудалния край на половите жлези) има значително значение при неразкрити тестиси. При пациенти с крипторхизъм губернакулът не е здраво прикрепен към скротума и тестисът не се изтегля в скротума. Изглежда, че хормоналните и механичните фактори медиират помощта на губернакула и спускането на тестиса. Генитофеморалният нерв може също да помогне при спускане и губернакуларна диференциация, която може да бъде медиирана от пептид, свързан с ген на калцитонин.

Вътреабдоминалното налягане също играе роля за спускане на тестисите. Условията, свързани с пониженото налягане, включват клоакална екстрофия, омфалоцеле и гастросхизис, сред другите различни синдроми. Всеки от тях е свързан с повишен риск от неразкрити тестиси. Ефектът от пониженото вътреабдоминално налягане е най-значителен по време на трансингвиналната миграция към скротума, вероятно във връзка с андрогени.

Епидидималните аномалии често съпътстват крипторхизма, но причинно-следствената връзка не е установена. През 1992 година Elder заключава, че повечето епидидимални отклонения вероятно не допринасят за малдесценцията.

Патогенеза

Тестисите започват като имиграция на първични зародишни клетки в тестикуларни връзки по гонадалния хребет в корема на ембриона. Взаимодействието на няколко мъжки гена организира тази развиваща се гонада в тестис, а не в яйчник до втория месец на бременността. Мъжките външни гениталии се развиват през третия и четвъртия гестационен месец и плодът продължава да расте, да се развива и диференцира. Тестисите остават високо в корема до седмия гестационен месец, когато се придвижват от корема през ингвиналните канали в двете страни на скротума. Предполага се, че движението се осъществява на две фази, под контрола на малко различни фактори. Първата фаза, движението през корема към входа на ингвиналния канал, изглежда контролирано (или поне силно повлияно) от анти-мюлеров хормон. Втората фаза, в която тестисите се придвижват през ингвиналния канал в скротума, зависи от андрогените (най-важното от тестостерона). Следователно влошеното развитие на губернакула или дефицитът или нечувствителността към анти-мюлеров хормон или андроген може да предотврати спускането на тестисите в скротума. Някои доказателства предполагат, че допълнителен паракринен хормон, посочен като десцендин, може да се секретира от тестисите.

При много бебета с ингвинални тестиси по-нататъшното спускане на тестисите в скротума се случва през първите шест месеца от живота. Това се дължи на следродилния приток на гонадотропини и тестостерон, който обикновено се случва между първия и четвъртия месец от живота.

Сперматогенезата продължава и след раждането. В третия до петия месец от живота някои от феталните сперматогонии, пребиваващи по протежение на базалната мембрана, стават сперматогоний тип А. По-постепенно други фетални сперматогонии стават сперматогония тип В и първични сперматоцити до петата година след раждането. Сперматогенезата се задържа на този етап до пубертета.

Повечето задържани тестиси, които изглеждат нормално, също са нормални чрез микроскопско изследване, но може да се намери намалени сперматогони. Тъканта в недесцендирали тестиси става по-отчетливо анормална („дегенерира“) в микроскопичен вид между две и четири години след раждането. Някои доказателства показват, че ранната орхиопексия намалява тази дегенерация.

Най-малко един допринасящ механизъм за намалена сперматогенеза в крипторхидните тестиси е температурата. Температурата на тестисите в скротума е поне няколко градуса по-ниска, отколкото в корема. Експериментите с животни в средата на 20 век предполагат, че повишаването на температурата може да навреди на плодовитостта. Някои косвени доказателства предполагат, че тясното бельо и други практики, които повишават температурата на тестисите за продължителни периоди, могат да бъдат свързани с по-нисък брой сперматозоиди. Независимо от това, изследванията през последните десетилетия сочат, че въпросът за плодородието е по-сложен от обикновения въпрос на температура. Леките или преходни дефицити на хормони или други фактори, които водят до липса на спускане, също могат да повредят развитието на сперматогенна тъкан.

Допълнителен фактор, допринасящ за безплодието, е високата честота на аномалиите на епидидима при момчета с крипторхизъм (над 90% в някои проучвания). Дори и след орхиопексия, те могат да повлияят на узряването и подвижността на сперматозоидите в по-напреднала възраст.

Патологични характеристики

Хистологичните находки при крипторхизъм варират от нормална хистология до придобита хипоплазия на зародишните клетки с клетъчна хиперплазия. Тежестта на хистологичните находки е свързана с интраабдоминален тестис, забавена орхиопексия или и двете. При крипторхизма се наблюдава стеснение на лумена на семиниферните тубули и чувствително намаление на броя на герминативните клетки. Нерядко, при късно проведено оперативно лечение, базалната мембрана на семиниферните каналчета е хиалинизирана, а в стромата между тях се открива изразена фиброза. Някои от промените могат да бъдат наблюдавани и в контралатералния нормален тестис.

Карциномът in situ присъства при 8% от безплодни пациенти, подложени на биопсия на тестисите с анамнеза за орхиопексия. При деца със задържан тестис общата честота на карцином in situ е приблизително 0,4%.