Заболявания на зъбите, причинени от микроорганизми

Устната кухина е колонизирана от разнообразни микроорганизми, които формират нейната нормална микрофлора. Тя представлява начален отдел на храносмилателната, а при определени условия и на дихателната система. Пряката връзка на устната кухина с околната среда и благоприятните условия за развитие на микроби в нея я правят входна врата за редица болестотворни агенти, които могат да причинят локални инфекции или да се разпространят в други органи и системи на човешко тяло.

Към болестите на устната кухина, причинени от микроорганизми, се отнасят зъбния кариес, патологичните процеси на зъбната пулпа, околозъбната тъкан, устната лигавица и фокална (огнищната) инфекция. Тези специфични болестни състояния в устната кухина могат да създадат огнищен инфекциозен процес, която да стане източник на разпространение на микробните причинители в тялото - дихателна, сърдечно-съдовата и отделителна системи. Огнищата на инфекция в устната кухина, възникващи от хроничен пародонтит или хронични периапикални абсцеси (т.е. възпаление и абсцес на тъканта, прикрепени към върха на корена), могат да доведат до развитие на подостър бактериален ендокардит и гломерулонефрит.

Зъбен кариес

Едни от най-често срещаните патологични процеси в устната кухина са заболяванията на зъбите, причинени от микроорганизми. По данни на СЗО в световен мащаб около 2,3 милиарда души (32% от населението) страдат от кариес на постоянните си зъби и почти всички възрастни го развиват в даден момент от живота си. Разпространеността му е по-голяма сред популацията в икономически развитите страни поради значително по-голямата консумация на храни, богати на прости захари. Причините за развитието на кариеса са много и зависят от общото състояние на организма, хранителния прием и характеристиките на нормалната микрофлора. Основна роля в патогенезата на кариеса се отдава на представителите на постоянната устна флора.

Здравите зъби са неблагоприятна среда за развитието на микробите, но при нарушаване целостта на зъбната корона, в областта на оклузантните повърхности и венечните гънки, както и в повърхностите с формирана зъбна плака се създават условия за колонизация на бактерии. Формирането на зъбната плака обикновено дава началото на развитието на кариеса и патологичните процеси на околозъбните тъкани. Тя се образува от отлагане по зъбната повърхностна на органична материя, примесена с бактерии. Нормално зъбите са покрити от тънък биофилм, който е съставен от муцина на слюнката, лизозим, секреторен IgA, фибронекти, албумин и бактериални извънклетъчни полимерни молекули. Определени съставки на биофилма благоприятстват адхезията и развитието на микроорганизми по зъбните повърхности - протеини, богати на аминокиселината пролин се явяват рецептори за адхезия на актиномицети и някои щамове на Streptococcus mutans.

Най-честите обитатели на зъбната плака са стрептококи (S. sanguis, S. mutnas по увредените части на емайла, S. milleri и S. sorbinis), актиномицети, хемофилус. Други бактериални родове, които са доказани в зъбната плака са Грам-отрицателните - Neisseria, Veillonella, Capnocytophaga, Prevotella, Campylobacter, и Грам-положителните Peptostreptococcus, Propionibacterium, Eubacterium, Bacteroides и др. При лоша хигиена зъбните плаки се образуват бързо и количеството на бактериите в един грам материал може да достигне до 10¹¹. В нея протичат сложни процеси, чиито характер и последствия се определят, от една страна от състава и количеството на бактериите, и от друга - от състава на консумираните хранителни вещества. Попадналите тук захари се подлагат на ензимно разграждане от бактериите, при което се образува киселина, променяща pH в плаката. Това подлага емайла, а в последствие и на подлежащите структури (дентин, зъбен цимент), на ерозивно въздействие, която води до развитие на кариес. Поради това се счита, че прекомерната консумация на храни, съдържащи прости захари играе основна роля при формирането на плаките и патогенезта на кариеса.

От всички микроорганизми, които са доказани в зъбната плака, Streptococcus mutans се определя като основен фактор в развитието на кариеса. Голямата им кариогенна роля се определя от високата им киселинообразуваща активност и действието на бактериалните им глюкозилтрансферази, които образуват глюкани от захарозата на биофилма. Глюканите опосредстват адхезията на редица стрептококи към зъбните плаки. Заедно със S. mutans към денталната плака се прикрепят и други представители на стрептококите от нормалната микрофлора - S. milleri, S. sorbinis, S. sanguis, както и актиномицети, които се характеризират с по-слаба киселинообразуваща активност, но също допринасят за кариогенезата. При отсъствие на захароза кътниците се колонизират от S. sanguis, които имат по-слаб ацидогенен потенциал и така се формира плака, предпазваща от кариес.

За развитието на заболявания на зъбите, причинени от микроорганизми, важно значение има зъбната плака. Увеличаването на зъбната плака при лоша орална хигиена намалява протективната роля на слюнката - нормализира pH и действа противомикробно, върху емайла. Като последствие могат да се развият два основни патологични процеса - кариес и заболявания на пародонта. Кариесът може да засегне следните зъбни структури - емайл, дентин и зъбния цимент. Най-често се развива по зъбните повърхности, по които дълго време се задържа плака. Различава се кариес на емайла, започващ своето развитие от пукнатини на зъбната корона, и кариес на зъбната шийка.

Tеория за киселинната декалцификация на емайла

Съвременното схващане за възникването и развитието на зъбния кариес се основава на теорията за киселинната декалцификация с участието на бактерии от микрофлората на устната кухина. Според тази теория основна роля в патогенезата на процеса играе деминерализацията на емайла от образуваните от бактериите кисели продукти, в резултат на разграждането на просите захари. Нормално и при липсата на зъбна плака pH на биофилма, покриващ зъбите, е близко до неутралното. Това се дължи на буфериращото действие на слюнката. При наличие на плака бактериите в нея разграждат за минути захарозата от храната до млечна киселина и pH спада под 5, което деминерализира емайла. Впоследствие киселинността намалява и емайлът има възможност да се възстанови (реминерализира). При увеличаване масата на зъбната плака и честа консумация на захари се поддържа ниско pH и се стига до трайна деминерализация с формиране на кариес на емайла, дентина и зъбния цимент. С оформянето на кариозна кухина се създават условия за проникването на микроорганизмите в дълбочина, при което болестния процес може да засегне зъбната пулпа (развива се пулпит), периапикалните тъкани (периапикален абсцес), венеца или подлежащите кости (остеомиелит).

За патогенезата на кариеса на емайла значение имат, не само S. mutans и другите стрептококи от нормалната флора, но така и лактобацилите, които имат изразен киселинообразуващ потенциал. Кариесите в областта на зъбната шийка се среща предимно при възрастните, при които поради отдръпването на венците и деминерализация на цимента, се стига до разрушаването му. В генезата му, освен S. mutans и лактобацилите, участват и актиномицетите. Важен фактор за развитието на кариеса е и промяната в количеството и качествения състав на слюнката. Установено е, че при заболявания и прием на медикаменти, които намаляват отделянето на слюнка, се повишава честотата на образуване на кариес. Така например при пациенти със захарен диабет, инсипитен диабет, синдром на Sjögren, саркоидоза, при прием на медикаменти, като антихистамини и антидепресанти, а също и при радиотерапия в областта на устната кухина се намаля количеството на слюнката, водещо до поява на кариес.

Болестни процеси на пулпа и периапикални тъкани

Пулпата представлява най-вътрешно разположената структура на зъба, намираща се непосредствено под дентина. Тя е богато кръвоснабдена, добре инервирана и при нормални условия е стерилна. При попадане на бактерии в нея се развива възпалителен процес, който се нарича пулпит. Инфектирането на пулпата става през оформени кариозни кухини, преминаващи през емайла и дентина, след счупване на зъб или лечебни процедури, както през пародонтални джобове, комуникиращи с апикалните отвори на зъбните корени.

Пулпита и инфекциите на периапикалните тъкани са чести усложнения на заболяванията на зъбите, причинени от микроорганизми. Главните причинители са на тези патологични процеси са представителите нормалната микрофлора на устна кухина. Най-често във възпалените и некротични тъкани се установяват алфа-хемолитични и нехемолитични стрептококи, анаероби като Prevotella intermedius, P. gingivalis, пептострептококи, както и Грам-негативни и Грам-позитивни бацили, фузобактерии и др.

В повечето случаи възпалителната реакция в пулпата е остра с хиперемия и увеличаване на налягането в пулпната камера, което води до поява на силна болка. Често в резултат на възпалението се стига до некротично разрушаване на пулпата и натрупване на гнойна колекция. Развитието на възпалението се влияе от анатомичните особености на пулпата и периапикалните пространства. Така например с възрастта апикалните отвори се стесняват и при по-възрастни хора могат напълно да облитерират (да се запушат), което ограничава притока на кръв към пулпата и ограничава възможността за развитие на бърза възпалителна реакция. Поради тази причина в такива случай често настъпва хроничен възпалителен процес. От патоанатомична гледна точка възпалението бива серозно, гнойно или гангренозно.

Възпалителните процеси в периапикалните тъкани са често усложнение на пулпита, могат да протекат остро или хронично и да ангажират апикалния цимент и дентин, пародонталната мембрана и надкостницата на алвеоларната мембрана. Периапикалното възпаление, което се дължи на бавно развиващ се пулпит, обикновено води до образуване на гранулом. Грануломът представлява възпалителен процес, които е органичен от т. нар. "защитен вал" от грануломатозна тъкан и фиброзна капсула. При определи условия образувания защитен вал може да наруши целостта си и да даде началото на остро или хронично протичащи алвеоларни абсцеси.

Профилактика на заболяванията на зъбите, причинени от микроорганизми

Основните профилактични мероприятия, които имат значение за предпазване от развитието на кариес и неговите усложнения, са:

1. Орална хигиена - от особена важност са редовното механично почистване на зъбите с четка и копринени конци за редуциране на зъбната плака и използването на продукти за устна хигиена с антимикробни субстанции като хлорхексидин. В съображение влизат използването на естествени масла (евкалиптол и тимол), растителни екстракти (лайка, сангвинария и др.) метални соли (цинк).

2. Промяна в диетичните навици - намаляване приема на храни, които съдържа прости захари като глюкоза, фруктоза, суркоза, захароза. Такива са повечето плодови сокове с добавена захар, газирани напитки, сладкарски изделия, десерти и всички хранителни продукти, в които има прибавена захар.

3. Използване на флуориди - внасянето им в пастите за зъби, приема на богати на флуориди води, като и локалното им приложение игра е важна роля в профилактиката на кариеса. Те предпазват емайла от деминерализиращото действие на киселите бактериални продукти, като се инкорпорират в емайла под формата на флуороапатит. Той е по-стабилен и устойчив на киселинно въздействие от хидроксиапатита - главната съставка на емайла.

4. Прилагане на зъбни силанти при поникване на постоянните зъби. Силантите представляват полимерни материали, които имат характеристики, подобни на тези на фотополимерите. Те се нанасят върху дъвкателните повърхности на кътниците, с което се предотвратява натрупване на зъбна плака по тях. Това лишава кариогенните бактерии от място за адхезия и хранителни вещества, с което се спира основния патогенетичен механизъм за развитието на зъбния кариес.

5. Специфична профилактика - правени са опити за разработване на ваксини с антигени на S. mutans, но бе особен успех. Използването на моноклонални антитела срещу S. mutans има протективен ефект и не позволява колонизацията му по зъбните повърхности.