Лечение при глаукома

Глаукомата представлява съвкупност от дегенеративни заболявания на зрителния нерв, характеризиращи се с прогресивен ход и необратими увреждания.

В резултат от процеса се развива атрофия на зрителния нерв и характерни промени, включващи отпадане на елементи от периферното зрение.

Обикновено увреждането на нерва се развива в резултат от повишено вътреочно налягане като следствие от нарушен отток на вътреочната течност.

Болестта е на челно място като причина за нелечима и необратима слепота в световен мащаб.

Милиони души ежегодно биват диагностицирани с болестта, като приблизително 10 % от тях са в твърде напреднал и нелечим стадий.

Многообразието от клинични форми на болестта налага задълбочен анализ и подход при поставянето на диагнозата, типизирането и определянето на стадия с цел оптимизиране на лечебната схема. Ранната диагностика е ключов момент за благоприятния изход от терапията.

Рискови фактори за развитие на глаукома

Лечение при глаукома е необходимо при всички пациенти с повишено вътреочно налягане и наличие на рискови фактори за прогресия на болестта. Необратимите последствия от болестта могат лесно да бъдат предотвратени при своевременно започване на подходяща терапия.

Основните фактори, увеличаващи риска от развитие на глаукома, включват:

• възраст: по-висок риск съществува с напредване на възрастта
• раса: афроамериканците и азиатците са изложени на по-висок риск в сравнение с представителите на европеидната раса
• генетична предиспозиция: при наличие на фамилна обремененост рискът нараства с над 25 %
• заболявания на очите: повишен риск е налице при травмиране на окото, различни новообразувания в областта, отлепване на ретината, късогледство или далекогледство
• продължителна терапия с кортикостероиди

Най-общо заболяването се подразделя на първична глаукома (възниква във възрастта между 40 и 60 години без данни за друго подлежащо очно заболяване), вторична глаукома (развива се под формата на усложнение на друго очно заболяване или травма) и вродена глаукома (генетичен дефект, водещ до непълноценно развитие на дренажната система на очите).

Най-висока е честотата на първичната форма на болестта, която от своя страна в зависимост от проходимостта до камерния ъгъл се подразделя на откритоъгълна и закритоъгълна.

Подробна информация за различните форми на болестта, характерните признаци и диагностичния подход може да намерите на:

»в раздел Заболявания: Глаукома

»в раздел Здравни проблеми: Глаукома

Отделните форми на болестта протичат с характерни клинични особености и подлежат на определен терапевтичен подход. Преди назначаването на лечението е необходимо типизиране на болестта.

Лечение при първична откритоъгълна глаукома

При наличие на първична откритоъгълна глаукома лечението е насочено към понижаване на вътреочното налягане, като се използват различни средства, главно локални агенти под формата на капки за очи, перорална медикаментозна терапия, лазерни процедури и хирургична интервенция.

Първата стъпка след откриване на тази форма на заболяването е назначаване на подходящи локални препарати, водещи до намаляване на вътреочната течност.

Изборът е голям, като в зависимост от състоянието на болния, се избират някои от следните препарати:

Аналози на простагландина

Приложени локално, под формата на капки, препаратите от тази група водят до повишение на увеосклералното отичане на вътреочната течност, като по този начин понижават повишеното вътреочно налягане. С висока популярност и широко използвани са латанопрост и биматопрост, като ефективно могат да се използват в комбинация с другите средства за лечение при глаукома.

Основните нежелани ефекти, наблюдавани при терапията включват леко зачервяване на окото, потъмняване на ириса, промяна в пигментацията на кожата на клепачите, замъгляване на зрението.

Не се препоръчва употребата им при пациенти с тежка форма на астма, бременни жени и кърмачки, както и преди оперативни интервенции на окото.

Повече информация може да намерите на:

»Аналози на простагландина

Бета блокери

Агентите от тази група намаляват продукцията на вътреочната течност от цилиарното тяло, като по този начин понижават вътреочното налягане. Често използвани в практиката са тимолол и бетаксолол. Възможни нежелани ефекти на тези агенти са зачервяването на очите и замъгляването на зрението, а при проникване в системната циркулация при чувствителни пациенти водят и до бронхоспазъм, брадикардия, хипотония. Могат да предизвикат уморяемост, сънливост, депресивни епизоди. Тези медикаменти не са подходящи при пациенти с различни по степен увреждания на сърдечно-съдовата и дихателната система, както и такива, които са алергични към съставките.

Повече информация може да намерите на:

»Бета блокери

Симпатомиметици, алфа-адренергични агонисти

Намалявайки образуването на вътреочната течност, понижават вътреочното налягане. Използват се бримонидин и апраклонидин (по-рядко), като се наблюдава редукция на вътреочното налягане с до 30 %. Възможни локални нежелани ефекти са зачервяване, парене или сърбеж в очите, конюнктивит, чувство за чуждо тяло в окото. Могат да предизвикат и системни прояви, като например повишение на кръвното налягане, неправилен сърдечен ритъм, сухота в устата, алергични прояви. По време на терапията не се препоръчва едновременна употреба с някои видове антидепресанти.

Повече информация може да намерите на:

»Симпатомиметици

Инхибитори на карбоанхидразата

Относително рядко се използват препаратите от тази група, като най-известни са дорзоламид и бринзоламид. Инхибират ензима карбоанхидраза в цилиарното тяло и по този начин понижават продукцията на вътреочна течност.

Показват по-ниска ефективност в сравнение с други групи медикаменти и по-краткотраен ефект, поради което се използват предимно при пристъп на остра закритоъгълна глаукома, когато се прилагат системно, а не локално.

Употребата им се асоциира с различни по тежест нежелани ефекти, вариращи от сухота и зачервяване на окото до дерматит, парестезии и депресия.

Повече информация може да намерите на:

»Инхибитори на карбоанхидразата

Парасимпатомиметици, холинергични агенти

Широко използвани в миналото агенти, чиято употреба в съвременната практика е силно ограничена. Популярни представители са пилокарпин и карбахол, като механизмът по който реализират своя ефект включва контрахиране на цилиарния мускул и повишаване на оттичането на вътреочната течност. Могат да предизвикат болка в очните ябълки, главоболие, повишена слъзна секреция, зрителни нарушения, миопия.

Често се употребяват комбинирани препарати за улесняване на пациентите и постигане на оптимален ефект.

Като цяло се предпочита монотерапия (използване само на един препарат), но при липса на ефект се използва комбинация от няколко медикаментозни агента от различни групи.

При липса на ефект от локалната терапия се назначава и допълнителна перорална терапия, като се прилагат препарати обикновено от посочените групи.

В комбинация с локалната и пероралната терапия се препоръчват и някои алтернативни подходи, като подобряване на хранителния режим, намаляване консумацията на алкохол, честа и лека физическа активност, избягване на прием на големи количества течности наведнъж, използване на висока възглавница по време на сън, така че главата да е на по-високо ниво.

Препоръчва се редукция на стреса с помощта на различни техники за релаксация. Различни проучвания показват определена полза от употребата на някои билкови средства (гинко билоба), но тяхната ефективност подлежи на задълбочени изследвания.

Употребата на марихуана като средство за понижаване на вътреочното налягане не се толерира от медицинските специалисти и не се препоръчва.

Популярността на това средство се свързва с ограничени научни дейности в периода между 1965 и 1975 година, когато се установява, че марихуаната води до намаление на вътреочното налягане за период от около три до четири часа.

Множеството странични ефекти, възникващи в резултат от системната употреба на наркотичното вещество, са основание специалисти от редица страни да не подкрепят употребата на субстанцията.

Подробна информация за алтернативните, допълнителни методи на терапия при първична откритоъгълна глаукома, може да намерите на:

»Парасимпатомиметици

Алтернативна терапия при глаукома

При липса на ефект от приложената локална и перорална терапия се препоръчва лазерна хирургия. Методът е особено ефективен и популярен, като се прилагат различни техники:

• Аргон-лазерна трабекулопластика: процедурата показва висока ефективност, като води до намаление на вътреочното налягане при приблизително две трети от пациентите. В много случаи след процедурата е необходимо продължаване приема на перорални медикаменти. Главният недостатък при тази форма на терапия е ограниченият брой процедури, на които всеки пациент може да се подложи. Процедурата се прилага два до три пъти на око за целия живот, като по-честото приложение крие сериозни рискове. Възможни усложнения на терапията са развитието на синехии (сраствания), мътнини по повърхността на роговицата, ирит.
• Селективна лазерна трабекулопластика: щадящ метод, базиран на иновативна технология, която може да се прилага безопасно до три пъти в годината. Особено добри резултати се наблюдават при повторна процедура или при извършване преди аргон-лазерната трабекулопластика.
• Аблация на цилиарното тяло: представлява крайна мярка, при липса на ефект от другите процедури, която се състои в унищожаване на сегменти от цилиарното тяло, произвеждащо вътреочната течност.

Тези процедури обикновено се безболезнени и не налагат престой в болнично заведение, тъй като могат да се извършат в амбулаторни условия и в лекарски кабинет.

Необходимо е проследяване на пациентите, като се препоръчва профилактични прегледи на всеки три до четири седмици до шест месеца след процедурата, след което един преглед годишно е достатъчен.

Оперативна терапия

При липса на необходимия ефект от приложените лазерни оперативни интервенции и повишение на вътреочното налягане се прибягва до традиционните оперативни интервенции, включващи:

• трабекулопластика и трабекулектомия: процедурата е показана както при откритоъгълна, така и при закритоъгълна глаукома. Създава се достъп, проходимост в склерата за дрениране на излишните количества вътреочна течност. При част от пациентите хирургично създаденият канал се подлага на възстановителни физиологични процеси (тялото го възприема като рана, която се опитва да затвори), което води до покачване на вътреочното налягане. За предотвратяване на тази реакция се използват антифибротични медикаменти или антиметаболити, като най-често това са митомицин и флуороурацил. При около половината от пациентите не е необходимо друго лечение за продължителен период от време.
• шънтиращи операции: целта е дрениране на вътреочната течност, като се създават различни заобиколни пътища. Като цяло този хирургичен метод е с по-слаба ефективност от трабекулектомията, но се предпочита при пациенти, чието вътреочно налягане не може да се контролира с другите терапевтични схеми

В процес на задълбочени проучвания са редица иновативни медикаментозни средства и хирургични методики за лечение и ефективна ранна профилактика, като например мемантин, одобрен през 2003 година поради своите невропротективни ефекти при болест на Алцхаймер, като в офталмологията се разчита на неговите невропротективни ефекти по отношение на зрителния нерв.

Глатирамер ацетат представлява медикамент за парентерална употреба, използван в терапията на множествена склероза. Проучвания показват възможен невропротективен ефект, предпазващ зрителния нерв от пагубните процеси, развиващи се при глаукома.

Повече информация може да намерите на:

»Алтернативна терапия при глаукома

Лечение при другите форми на глаукома

За избора на подходящ терапевтичен режим при всеки отделен пациент е необходимо предварително обстоен преглед и типизиране на формата на болестта.

Така например лечението при конгенитална глаукома е винаги оперативно, като в зависимост от тежестта на състоянието се провежда трабекулектомия, трабекулотомия, гониотомия. Своевременната оперативна намеса значително подобрява прогнозата в дългосрочен план.

Лечението при вторична глаукома се определя в зависимост от основното заболяване:

• при травми: механичните травми или изгаряния водят до различни по тежест нарушения, като терапията в острия стадий е насочена към отстраняване на основните поражения и минимизиране на уврежданията на окото
• при възпаления: например в хода на тежък иридоциклит е възможно повишение на вътреочното налягане в резултат от сраствания (синехии), като в случая лечението се състои в енергична мидриаза за разкъсване на срастванията, на по-късен етап се извършва фистулизираща операция
• неоваскуларна: развива се най-често като усложнение в хода на захарния диабет и диабетната ретинопатия. Лечението е трудно, поради което се препоръчва редовна профилактика и скрининг, тъй като надеждна и ефективна превенция е своевременното извършване на аргон-лазерна коагулация на ретината
• вследствие продължителна кортикостероидна терапия: развива се при генетично предразположени индивиди, като симптоматиката преминава след преустановяване на кортикостероидното лечение

Острата, пристъпна форма на първичната закритоъгълна глаукома протича драматично със силна болка в областта на слепоочията, гадене, повръщане, зачервяване на окото, виждане на ореоли около светлинните източници, намаляване на зрителната острота.

Терапията е насочена към спешно овладяване на състоянието и намаляване на вътреочното налягане, преди развитието на тежки увреждания.

Прилагат се системни хиперосмотични агенти, като например манитол (интравенозна инфузия), карбоанхидразен инхибитор, като например ацетазоламид (под формата на таблетки), локално се прилагат очни капки, водещи до намаление на очното налягане (съдържащи пилокарпин).

След овладяване на основните симптоми се препоръчва извършване на лазерна иридотомия с лечебна цел на окото с пристъп и с профилактична цел на другото око.

При невъзможност за купиране на пристъпа по спешност се извършва иридектомия. При необходимост се прилагат успокоителни, седативни и болкоуспокояващи медикаменти. Своевременното лечение и овладяване на пристъпа намалява рисковете за пациента.

Глаукомата води до необратима загуба на зрението, независимо от формата.

Профилактичните прегледи и скрининг са в основата на ранната терапия на болестта и овладяване нивата на вътреочното налягане за предотвратяване на настъпването на тежки увреждания на зрителния нерв.

Изображения: freepik.com