Галакторея МКБ O92.6

› Въведение

› Какво представлява галактореята?

› Причини и рискови фактори

› Симптоми

› Усложнения

› Диагноза и изследвания

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Галактореята представлява отделяне на млечен или подобен на мляко секрет от гърдите, което е прекомерно, персистиращо или продължава извън очаквания период на физиологична лактация. В послеродовия период тя може да се наблюдава след прекратяване на кърменето или при продължителна стимулация на гърдите. Сред възможните причини са хиперпролактинемия, заболявания на хипофизата, хипотиреоидизъм и прием на определени медикаменти. Диагностичният подход е насочен към установяване на причината, а лечението се определя индивидуално според основното нарушение.

Какво представлява галактореята?

Галактореята представлява отделяне на млечен или подобен на мляко секрет от едната или двете гърди, което е прекомерно, персистиращо или се наблюдава извън очаквания период на физиологична лактация. Когато се разглежда като състояние, свързано с раждането, тя може да се прояви като продължаваща млечна секреция след прекратяване на кърменето или като необичайно персистираща секреция в послеродовия период.

Образуването на кърма се контролира основно от хормона пролактин, секретиран от предния дял на хипофизата. Неговото отделяне нормално се стимулира по време на бременността и след раждането, а сученето поддържа повишената пролактинова секреция. След прекратяване на кърменето млечната продукция постепенно намалява и обикновено спира.

Когато секрецията продължава необичайно дълго или възниква независимо от нормалната стимулация на гърдите, трябва да се обмислят хормонални нарушения, лекарствени причини или други заболявания.

Галактореята сама по себе си не е отделно заболяване, а клиничен симптом, чиято причина трябва да бъде установена, особено когато секрецията е спонтанна и персистираща или е придружена от нарушения на менструалния цикъл, главоболие, зрителни нарушения или други симптоми.

Причини и рискови фактори

Най-важният механизъм за развитие на галакторея е повишената секреция или действие на пролактина, но галакторея може да се наблюдава и при нормални серумни концентрации на този хормон.

В периода след раждането персистиращата млечна секреция може да бъде благоприятствана от продължаваща стимулация на гърдите и зърната, включително често изцеждане или проверяване дали все още се отделя мляко. Самата механична стимулация може да поддържа пролактиновия отговор и млечната продукция.

Сред възможните причини се включват физиологично повишени нива на пролактин по време на лактацията и известно време след нейното прекратяване, продължителна или честа механична стимулация на зърната, хиперпролактинемия, пролактин-секретиращ аденом на хипофизата (пролактином), други заболявания или структурни процеси в хипоталамо-хипофизната област, първичен хипотиреоидизъм, хронично бъбречно заболяване.

Важна причина за галакторея са и някои лекарствени средства, особено тези, които блокират допаминовите D2-рецептори или по друг начин намаляват допаминергичното потискане на пролактина.

Такива са някои антипсихотици, антидепресанти, антиеметици и прокинетици, включително метоклопрамид и домперидон, определени антихипертензивни лекарства, например верапамил, опиоиди.

Рискът е по-висок при продължително приложение или комбинация от лекарства, които повишават пролактиновите нива.

Симптоми

Основният симптом е отделянето на млечнобял или белезникав секрет от зърното. Секрецията може да бъде от едната или двете гърди, спонтанна или да се появява при притискане на зърното.

Възможните прояви включват млечен или белезникав секрет от едната или двете гърди, спонтанно изтичане или секреция при лек натиск, продължаване на млечната секреция след прекратяване на кърменето, зацапване или овлажняване на бельото при по-изразена секреция, дискомфорт в гърдите.

При хиперпролактинемия могат да се наблюдават и симптоми, които не са пряко свързани с гърдите. Сред тях са нарушения на менструалния цикъл, олигоменорея или аменорея, нарушения на овулацията, понижено либидо и затруднения при забременяване.

При наличие на по-голямо образувание в областта на хипофизата могат да се появят главоболие и зрителни нарушения, особено промени в периферното зрение. Такива симптоми изискват допълнително диагностично уточняване.

Особено внимание изисква секреция, която е кървава или прозрачна, едностранна, спонтанна и произхожда от единичен млечен канал, както и секреция, съчетана с палпируема формация или кожни промени. Тези характеристики не са типични за галакторея и налагат оценка за друго заболяване на гърдата.

Усложнения

Галактореята обикновено не води сама по себе си до сериозни усложнения. При продължително повишени нива на пролактин може да бъде потисната нормалната функция на хипоталамо-хипофизо-гонадната ос. Възможните последствия включват нарушения на менструалния цикъл, олигоменорея или аменорея, нарушения на овулацията, намалена фертилност, понижено либидо, а при продължителен хипогонадизъм е възможно намаляване на костната минерална плътност с повишен риск от остеопения и остеопороза.

Когато причината е пролактином или друго образувание в областта на хипофизата, увеличаването на размерите му може да доведе до главоболие и зрителни нарушения вследствие на притискане на съседни структури.

Продължителното изтичане на секрет може да причини локално раздразнение и мацерация на кожата около зърното, макар това да не е често усложнение.

Диагноза и изследвания

Диагностичният подход при галакторея има две основни цели, а именно да се потвърди, че секретът действително има характер на галакторея, и да се установи причината за патологичното или персистиращо отделяне на мляко:

• разпит: анамнезата включва информация за раждането и кърменето, времето след прекратяване на лактацията, продължителността и характера на секрецията, менструалния цикъл, възможност за нова бременност, съпътстващи заболявания и приемани медикаменти. Особено важно е да се установи употребата на лекарства, които могат да повишат концентрацията на пролактин
• преглед: при прегледа се оценяват двете гърди и характерът на секрета, включително дали той е едностранен или двустранен, спонтанен или провокиран и от един или няколко канала. Търсят се палпируеми формации, кожни промени, болезненост и други патологични находки
• лабораторни изследвания: при персистираща или необяснима галакторея могат да бъдат назначени серумен пролактин, тест за бременност при жена в репродуктивна възраст, TSH и FT4 за оценка на функцията на щитовидната жлеза, бъбречна функция, а при съответни клинични показания и други биохимични изследвания. Измерването на пролактина трябва да се интерпретира внимателно, тъй като концентрацията му може временно да се повиши вследствие на стрес, сън, физическо натоварване или стимулация на гърдите. При леко или неочаквано повишение може да бъде необходимо повторно изследване при подходящи условия
• образни изследвания: при значително или необяснимо повишение на пролактина, както и при симптоми, насочващи към хипофизарен процес, може да се извърши магнитнорезонансна томография (МРТ) на хипофизата. При главоболие или съмнение за притискане на зрителните пътища може да бъде необходима и офталмологична оценка, включително изследване на зрителните полета

При доказана персистираща хиперпролактинемия се преглеждат приеманите медикаменти и се изключват други вторични причини. При определени случаи лабораторната оценка може да включва и изследване за макропролактин, особено когато лабораторните резултати не съответстват на клиничната картина.

Лечение

Лечението при галактореята зависи от основната причина, нивото на пролактина, тежестта на симптомите и наличието на съпътстващи хормонални нарушения. Не всяка галакторея изисква медикаментозна терапия:

• проследяване: при лека галакторея с нормални изследвания и без други симптоми често е достатъчно наблюдение и избягване на ненужната стимулация на гърдите и зърната. Честото притискане на зърното с цел проверка дали секретът продължава може само по себе си да поддържа отделянето му
• оценка на приеманите лекарства: когато галактореята е свързана с лекарствено средство, се преценява възможността за промяна на дозата, прекратяване или замяна на медикамента. Това трябва да става след консултация с лекар, тъй като някои лекарства, особено психотропните, не трябва да се прекъсват рязко или самоволно
• лечение на подлежащи заболявания: при установяване на друго заболяване лечението е насочено към него. Например при първичен хипотиреоидизъм подходящото заместително лечение с левотироксин обикновено води и до нормализиране на повишения пролактин, когато той е следствие от тиреоидното нарушение
• поведение при симптоматична хиперпролактинемия: при симптоматична хиперпролактинемия и особено при пролактином основното медикаментозно лечение са допаминовите агонисти. Най-често се използва каберголин, който понижава секрецията на пролактин и обикновено води до намаляване на размера на пролактинома. Бромокриптин е друга терапевтична възможност

При наличие на хипофизарно образувание лечението и проследяването се провеждат от ендокринолог, като периодично могат да се контролират пролактиновите нива и размерът на формацията.

При галакторея след прекратяване на кърменето, без данни за патологична хиперпролактинемия, често не е необходимо специфично лечение. Препоръчва се да се избягват изцеждането и честото стимулиране на зърната, тъй като те могат да поддържат млечната секреция.

Ако секретът е кървав, серозен, едностранен и спонтанен, произхожда от един канал или е съчетан с бучка или други промени в гърдата, подходът не трябва да бъде насочен просто към потискане на секрецията. В тези случаи е необходимо диагностично уточняване за изключване на друга патология на гърдата.

Прогноза

Прогнозата при галакторея обикновено е добра и зависи от основната причина. При физиологична или медикаментозно обусловена секреция тя често отзвучава след премахване на провокиращия фактор. При хиперпролактинемия и пролактином подходящото лечение обикновено води до добър контрол на симптомите. Продължителната или атипична секреция изисква медицинско уточняване.

Изображения: freepik.com