Галакторея, несвързана с раждане МКБ N64.3

› Въведение

› Какво е галакторея, несвързана с раждане?

› Причини и рискови фактори

› Симптоми

› Усложнения

› Диагноза и изследвания

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Галактореята, несвързана с раждане, представлява отделяне на млечен секрет от гърдите извън периода на бременност и физиологично кърмене. Тя не е самостоятелно заболяване, а симптом, който най-често се дължи на повишен пролактин, прием на определени лекарства, хипотиреоидизъм или заболяване на хипофизата. Може да се срещне при жени, мъже и деца. Диагнозата включва клиничен преглед, хормонални и други лабораторни изследвания, а при необходимост — образно изследване на хипофизата или млечните жлези. Лечението се определя от причината и тежестта на проявите.

Какво е галакторея, несвързана с раждане?

Галактореята представлява отделяне на млечен или подобен на мляко секрет от едната или двете млечни жлези извън периода на нормална лактация. За галакторея обикновено се говори, когато секрецията не е свързана с бременност и кърмене или продължава повече от една година след прекратяване на кърменето.

Секретът най-често е бял или белезникав, но може да има жълтеникав или зеленикав оттенък. Обикновено се отделя от множество млечни каналчета и може да се появява спонтанно или само при притискане на гърдата. Кървавият, прозрачният или едностранният секрет от един канал не е типичен за галакторея и изисква изключване на локално заболяване на млечната жлеза.

Галактореята и хиперпролактинемията не бива да се смесват като понятия. Част от хората с галакторея имат нормални стойности на пролактина, а при някои пациенти с повишен пролактин млечна секреция не се наблюдава. Според данните приблизително половината от жените с галакторея могат да имат нормална концентрация на пролактин.

Състоянието е значително по-често при жени в репродуктивна възраст, но може да се срещне и след менопаузата, както и при мъже и деца.

Причини и рискови фактори

Причините за галакторея са разнообразни и могат да включват заболявания на хипофизата и хипоталамуса, прием на определени лекарства, ендокринни и системни заболявания, механично дразнене на гърдите и гръдната стена:

• заболявания на хипофизата: сред важните причини е пролактиномът. В зависимост от размера си пролактиномите се разделят на микроаденоми и макроаденоми. Освен галакторея, по-големите образувания могат да причинят главоболие, зрителни нарушения и дефицит на други хипофизни хормони
• лекарствено индуцирана галакторея: някои лекарства повишават концентрацията на пролактина, най-често чрез блокиране на допаминовите рецептори или чрез намаляване на допаминовата активност. Към тях принадлежат антипсихотици, особено рисперидон, халоперидол и фенотиазинови производни, някои антидепресанти (селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина, трициклични антидепресанти и други), прокинетични средства като метоклопрамид и домперидон, някои антихипертензивни лекарства, включително метилдопа, верапамил и резерпин, опиоидни аналгетици, естроген-съдържащи препарати и някои хормонални контрацептиви
• ендокринни и системни заболявания: първичният хипотиреоидизъм може да доведе до повишена секреция на тиреотропин-освобождаващ хормон, който стимулира отделянето не само на тиреостимулиращ хормон, но и на пролактин
• други причини: галакторея може да се наблюдава още при хронично бъбречно заболяване, тежки хронични чернодробни заболявания, синдром на поликистозните яйчници, хипогонадизъм и други
• физиологични и преходни фактори: концентрацията на пролактина може временно да се повиши при стрес, сън, интензивна физическа активност, сексуален контакт, болка, хипогликемия и стимулация на зърната. Обикновено тези фактори предизвикват краткотрайни промени, но при предразположени хора могат да допринесат за появата или поддържането на галакторея
• билки и хранителни добавки: някои растителни продукти с предполагаем лактогенен ефект, например сминдух, резене, анасон и червена детелина, могат да стимулират млечната секреция

Когато след подходящи изследвания не се установи конкретна причина, състоянието се определя като идиопатична галакторея. При част от тези пациенти пролактинът е в референтни граници, но тъканта на млечната жлеза вероятно е по-чувствителна към действието му. Това се означава като нормопролактинемична галакторея.

Симптоми

Основният признак на галактореята е отделянето на млечен или подобен на мляко секрет от зърното извън периода на бременност и физиологично кърмене. Секретът обикновено е бял или белезникав, но може да има жълтеникав или зеленикав оттенък. Най-често изтича от двете гърди и от няколко млечни каналчета. Може да се появява спонтанно или само при притискане на зърното.

Количеството варира от единични капки до по-обилна секреция, която мокри бельото и създава значителен дискомфорт. Възможни са също напрежение, чувствителност или болезненост на гърдите.

Когато галактореята е свързана с хиперпролактинемия, могат да се наблюдават симптоми, обусловени от потискането на хипоталамо-хипофизно-половата ос.

При жените могат да възникнат нередовна, оскъдна или липсваща менструация, липса на овулация, затруднено забременяване или безплодие, намалено сексуално желание, вагинална сухота, болка или дискомфорт при полов контакт, горещи вълни и други прояви на естрогенен дефицит.

При галакторея с нормални стойности на пролактина менструалният цикъл и репродуктивната функция обикновено са запазени.

Галактореята при мъжете е по-рядка и често се съчетава с прояви на хипогонадизъм, сред които намалено сексуално желание, еректилна дисфункция, намалено образуване на сперматозоиди и безплодие, намаляване на окосмяването по лицето и тялото, загуба на мускулна маса, уголемяване на млечните жлези (гинекомастия).

При пролактином или друго обем-заемащо образувание в хипоталамо-хипофизната област могат да се появят упорито или прогресиращо главоболие, замъглено зрение, двойно виждане, стесняване на зрителното поле, понижение на зрителната острота.

Усложнения

Самото отделяне на млечен секрет обикновено не причинява тежки физически усложнения. Възможни са локално раздразнение и разраняване на кожата, дискомфорт, замърсяване на бельото, тревожност и влошено качество на живот. По-съществените последици са свързани с продължителната хиперпролактинемия или със заболяването, което причинява галактореята:

• нарушения в менструалния цикъл и репродуктивната функция: повишеният пролактин потиска отделянето на гонадотропин-освобождаващ хормон от хипоталамуса. В резултат намалява секрецията на лутеинизиращ и фоликулостимулиращ хормон, което може да доведе до хронична липса на овулация, олигоменорея или аменорея, понижено образуване на естрогени, затруднено забременяване или безплодие. При мъжете хиперпролактинемията може да потисне образуването на тестостерон, да наруши сперматогенезата и да причини намалена фертилност
• сексуална дисфункция: продължителният половохормонален дефицит може да доведе до понижено либидо. При жените са възможни вагинална сухота и болезнен полов контакт, а при мъжете еректилна дисфункция
• намалена костна плътност: продължителният дефицит на естрогени или тестостерон ускорява загубата на костна маса. Нелекуваната хиперпролактинемия може да доведе до остеопения или остеопороза и да увеличи риска от фрактури. Рискът е по-висок при продължителна аменорея, късно поставена диагноза и наличие на допълнителни рискови фактори за костна загуба
• усложнения при тумор на хипофизата: нарастващият макроаденом може да притисне зрителната хиазма и околните структури, което да причини прогресивно нарушение на зрителното поле, понижение на зрителната острота, хронично главоболие, дефицит на един или повече хипофизни хормони

Продължителната галакторея може да предизвика притеснение, срам, нарушена интимност и избягване на сексуални контакти. Репродуктивните затруднения и симптомите на половохормонален дефицит също могат да повлияят неблагоприятно на психичното благополучие и качеството на живот.

При нормален пролактин и липса на подлежащо заболяване рискът от дългосрочни усложнения е малък. В тези случаи проблемът най-често се ограничава до персистиращия секрет и свързания с него дискомфорт.

Диагноза и изследвания

Поставянето на диагнозата при галакторея, несвързана с раждането, обикновено включва следните диагностични методи:

• разпит: значение има кога е започнала секрецията и дали се появява спонтанно или след притискане, дали секретът изтича от едната или от двете гърди, от един или от няколко млечни канала се отделя, какви са неговите цвят, количество и консистенция, има ли връзка с предходна бременност или кърмене, наличие на промени в менструалния цикъл, безплодие, намалено либидо, вагинална сухота или еректилна дисфункция, наличие на главоболие, зрителни нарушения или други неврологични симптоми, придружаващи заболявания на щитовидната жлеза, бъбреците и черния дроб. Особено важно е да се уточни приемът на антипсихотици, антидепресанти, опиоиди, някои антихипертензивни лекарства и хормонални препарати
• преглед: прегледът включва оглед и палпация на двете гърди и регионалните лимфни възли. Оценява се дали секретът е млечен, двустранен и излиза от множество каналчета. Търсят се бучка или уплътнение в гърдата, промени по кожата и зърното, зачервяване, болка или локално затопляне, едностранен, кървав или прозрачен секрет, признаци на хипотиреоидизъм, прояви на хипогонадизъм, дефекти в зрителното поле или други данни за заболяване на хипофизата
• лабораторни изследвания: основното лабораторно изследване е определянето на серумния пролактин. Кръвната проба е подходящо да бъде взета в спокойно състояние, обикновено няколко часа след събуждане. Преди изследването по възможност трябва да се избягват интензивно физическо натоварване, полов контакт, стимулация на зърната и силен стрес, тъй като могат временно да повишат пролактина. Назначават се още тест за бременност при жени в репродуктивна възраст, тиреостимулиращ хормон и при необходимост свободен тироксин за изключване на хипотиреоидизъм, креатинин и оценка на бъбречната функция, чернодробни показатели при съмнение за чернодробно заболяване, полови хормони при нарушения в менструацията, безплодие или прояви на хипогонадизъм, други хипофизни хормони при съмнение за по-широко нарушение на хипофизната функция
• образни изследвания на хипофизата: магнитнорезонансна томография на хипофизата с контраст се извършва, когато е установена персистираща хиперпролактинемия без ясна лекарствена или системна причина, има главоболие, зрителни нарушения или неврологични симптоми, съществуват данни за нарушение на други хипофизни функции, се подозира пролактином или друго образувание в хипоталамо-хипофизната област
• изследвания на млечните жлези: мамография, ехография или други образни изследвания на гърдите не се назначават задължително при типична двустранна млечна секреция и нормален преглед. Те са необходими при едностранен или спонтанен секрет, секреция само от един канал, кървав или прозрачен секрет, опипващо се образувание, промени по кожата или зърното, други подозрителни находки при прегледа

Галактореята трябва да се разграничи от други причини за секреция от зърното, включително физиологична лактация, дуктална ектазия, интрадуктален папилом, мастит или абсцес, фиброкистозни промени, карцином на млечната жлеза.

Лечение

Лечението зависи от причината, концентрацията на пролактина, тежестта на симптомите и наличието на тумор на хипофизата. Основните цели са преустановяване на млечната секреция, възстановяване на половата и репродуктивната функция, предпазване на костите, при пролактином се цели намаляване на туморния обем:

• общи мерки: препоръчва се да се избягват често притискане и проверяване на зърната, продължителна механична или сексуална стимулация, тесни дрехи, прием на билкови продукти с лактогенен ефект. Ако пролактинът и функцията на щитовидната жлеза са нормални, не е установено подлежащо заболяване и секрецията не създава значителен дискомфорт, обикновено не се налага специфично лечение. В много случаи е достатъчно наблюдение и ограничаване на стимулацията на гърдите
• лекарствено индуцирана галакторея: когато причината е медикамент, лекарят може да прецени постепенно прекратяване на лечението, намаляване на дозата, замяна с друг препарат с по-малък потенциал да повишава пролактина
• лечение на подлежащото заболяване: при първичен хипотиреоидизъм се провежда заместително лечение с левотироксин. Нормализирането на тиреоидната функция обикновено понижава пролактина и постепенно преустановява галактореята. При бъбречно, чернодробно или друго системно заболяване се лекува основното състояние, доколкото това е възможно
• допаминови агонисти: допаминовите агонисти са основното лечение на симптоматична хиперпролактинемия и пролактином. Те потискат секрецията на пролактин, облекчават галактореята и половохормоналните нарушения и обикновено намаляват размера на пролактинома. Каберголинът е предпочитаният медикамент поради по-високата си ефективност, по-продължителното действие и обикновено по-добрата поносимост. Бромокриптинът е алтернативна възможност, включително в определени ситуации, свързани с планиране на бременност
• нормопролактинемична галакторея: при нормален пролактин и слабо изразена секреция лечение обикновено не е необходимо. Ако галактореята е обилна, продължителна или силно обезпокояваща, специалист може да обсъди кратък курс с ниска доза допаминов агонист след изключване на други причини
• хирургично лечение: транссфеноидалната операция представлява отстраняване на тумора през носната кухина и клиновидната кост. Тя може да бъде обсъдена при непоносимост към допаминови агонисти, недостатъчен ефект въпреки адекватно медикаментозно лечение, нарастване на тумора, продължаващо притискане на зрителните пътища, изтичане на ликвор, определени добре ограничени микроаденоми, когато пациентът предпочита потенциално окончателно хирургично лечение

Проследяването може да включва периодично определяне на пролактина, оценка на менструалната и половата функция, проследяване на зрителните полета при макроаденом, контролна магнитнорезонансна томография, оценка на останалите хипофизни хормони, изследване на костната минерална плътност при продължителен хипогонадизъм или други рискови фактори за остеопороза.

Прогноза

Прогнозата обикновено е благоприятна и зависи от основната причина. При преустановяване на механичната стимулация, замяна на причиняващ медикамент или лечение на подлежащо заболяване галактореята често изчезва. Повечето пролактиноми се повлияват добре от допаминови агонисти, които нормализират пролактина, възстановяват репродуктивната функция и намаляват тумора. При част от пациентите е възможен рецидив след прекратяване на терапията, поради което е необходимо проследяване.

Изображения: freepik.com