Извънматочна [ектопична] бременност МКБ O00

Всяка имплантация на оплодена яйцеклетка извън маточната кухина се нарича извънматочна (ектопична) бременност - graviditatis extrauterina.

Нормално яйцеклетката се опложда в маточната тръба и се имплантира в матката, където се развира. Оплодената яйцеклетка поради нарушения в транспорта се имплантира на неподходящо място за развитие.

Ектопичната бременност се локализира в 98% в маточната тръба:

• 47% в ампулата;
• 21,6% в истмуса;
• 3,7% в интестициума;
• 2,5% в инфундибулума.

Редки локализации на извънматочна ектопична бременност са:

• Овариална.
• Абдоминална.
• Цервикална;
• В рудиментарния рог.

В много редки случаи, може да се наблюдава съсрияние, при които е налице бременност едновременно извън и в матката.

Делът на яйчниковата бременност е 0,5 - 3 % от всички ектопични бременности.

Предполага се, че имплантацията на оплодената яйцеклетка се подпомага от наличието на ектопичен ендометриум - ендометриоза на яйчника (наличие на маточна лигавица върху яйчника).

Вторична имплантация може да настъпи след тубарен аборт (т.е. ако преди това зиготата е била имплантирана в маточната тръба).

Клиничните прояви са болки и кървене от гениталиите.

Обикновено диагнозата се поставя след вземане на тъканен материал и откриване на хориални въси, след оперативно лечение по повод хемоперитонеум (кръв между двата листа на ципата, която покрива вътрешните коремни органи и част от тазовите органи).

1)Тубарна бременност е вид извънматочна (ектопична) бременност.

Причините за развитие на тубарна бременност са нарушенията на функцията на маточната тръба, които пречат на транспорта на зиготата и имплантирането й в маточната кухина.

Често се среща, поради увеличаване на дела на сексуално преносими заболявания, използване на контрацептивни средства, антибиотично лечение.

Оплодената яйцеклетка се заселва върху или между гънките на епитела (ендосалпинкса), след което трофобластът прониква до основата на ендосалпинкса.

Това е неблагоприятно място за имплантация поради тънкия мускулест слой на тръбата, липсата на субмукоза, оскъдна децидуална реакция. Плодният сак е покрит от тубарна мукоза към лумена на тръбата и от тънка мускулатура и перитонрум навън.

Продължителността на бременността зависи от локализацията на зиготата.

Обикновено тубарната бременност завършва с аборт или руптура на тръбата:

• 6-12г.с. - ампула на тръбата.
• 8-10 гестационна седмица - истмус на тръбата.
• 12-16г.с. - интерстициум на тръбата.

Тубарният аборт е свързан с отделяне на плодното яйце от тубарната стена. Излятата кръв се съдържа в тръбата като образува хемосалпинкс (наличие на кръв в тръбата). В някои случаи е възможно кръвта да се излее в дъгласовото пространство и да оформи хематоцеле (haematocele retrouterina). Плодното яйце е възможно да се изхвърли изцяло от тръбата (пълен тубарен аборт) или да се задържи в нея (частичен, непълен тубарен аборт) и да пропие кръв (кръвна мола).

При интерстициална локализация поради дебелия мускулест слой, заобикалящ яйцето, бременността напредва до 16г.с. и поради обилното кръвоснабдяване от съседни маточни и овариални артерии руптурата може да се окаже фатална за бременната жена.

Под въздействието на хормони матката се размеква и увеличава размерите си. Ендометриумът се превръща в децидуа. С нарушаване на трофобластната функция хормоналното отделяне намалява, което води до разрушаване на децидуата - до кървене и излющване. Трябва да се знае, че кръвотечението, което е външно е от матката.

Клиничните варианти на тубарната бременност са:

• тубарен аборт.
• тубарна руптура.

а)Тубарен аборт

Тубарният аборт има протрахиран ход с пристъпи на коликообразни болки и последващо тъмнокафеникаво петнисто течение.

Белезите на тубарния аборт настъпват, след като се разтрои бременността и настъпят хормонално отклонения. Налице е оскъдно цапащо тъмнокафеникаво течение. Кръвотечение може да се появи едновременно с болката или преди нея. Болката е коликообразна, едностранна.

Бременната жена в анамнезата си може да съобщава за аменорея, която може да бъде взета за закъсняваща менструация. Общите признаци на бременността са гадене, напрегнатост в гърдите, повръщане - рядко.

Обективната находка е нормална или леко увеличена матка, размекната в истмуса. При кръвоизлив в дъгласовото пространство е налице бомбиране на задния форникс с болезненост при натиск, болезненост при раздвижване на маточната шийка.

б)Тубарна руптура

Тук клиничната картина е много по драматична. Налице е тъмнокафеникаво оскъдно течение от вагината с развитие на хемоперитонеум и хиповолемичен шок.

Болката е остра, прорязваща или разкъсваща болка, локализирана ниско в корема. С разпространението на кръвта болката се генерализира по целия корем, кръвта може да дразни nervus phrenicus и да се появи болка в рамото.

Обективната находка е умерено перитонеално дразнене, генерализирана абдоминална болезненост, умерено раздуване на червата, слабо изразен дефанс.

Основните показатели за наличие на тубарна бременност са:

• Аменорея.
• Вагинално течение.
• Болка.
• Тазова формация.
• Бомбиран заден влагалищен свод.
• Левкоцитоза.
• Хиповолемичен колапс.
• Повишена температура
• Болка при раздвижване на шийката на матката.
• Болка в рамото.

Диагнозата се поставя чрез:

• Ехографско изследване.

• Лапароскопията се прилага при неясна диагноза. Като диагностична цел е въведена през 1937 година.

• Пункция на excavatio retrouterina - кулдоцентеза.

• Маточен кюретаж.

• Лапаротомия.

Лечението е отстраняване на тръбата - салпингоектомия. При някои случаи се прилагат оперативни методи с цел запазване и пластика на маточната тръба.

След прекарана ектопична бременност репродуктивните способности намаляват при жената и се отчита често повторение на ектопичната бременност при следващи забременявания.

2)Бременност в рудиментарен рог е вид извънматочна (ектопична) бременност.

Имплантацията на оплодената яйцеклетка се осъществява в рудиментарен рог.

Когато рудиментарният рог няма комуникация с маточната кухина, пътят на сперматозоидите преминава през другия маточен рог, тръбата, перитонеалната празнина и през тръбата на рудиментарния рог. Тук условията за развитие на плода са малко по-добри, но не може да се стигне до износване на плода.

Разкъсването на тръбата е изключително опасно и е съпроводено с усилено кървене поради богатото кръвоснабдяване на тази област. Бременността се развива като вътрематочна до възникване на симптомите. Матката е асиметрично увеличена. При руптура клиничната картина е изключително драматична. Наблюдава се мълниеносно развитие на хиповолемичен шок, който пряко застрашава живота на жената.

Поставянето на диагнозата не е лесна задача. Основно значение имат клиничната картина, ехографията, диагностичната пункция при разстроена бременност, хормоналните изследвания, лапароскопията.

Лечението е оперативно и се изразява в отстраняване на рудиментарния рог.

3)Цервикална бременност - graviditatis cervi uteri е вид ектопична бременност.

Цервикалната бременност е изключително рядка. Осъществява се в маточната шийка.

Тя се среща 0,15 % от всички извънматочни бременности. Оплодената яйцеклетка изцяло се имплантира в маточната шийка и дълбоко враства в цервикалната стена, шийката се издува бъчвовидно и може да стене по-голяма от маточното тяло.

Бременността не надхвърля 20 гестационна седмица - обикновено се нарушава към 18 гестационна седмица.

Клиничната картина се характеризира с профузни кръвотечения, уринарни смущения, но липсват спастични болки, причинени от маточните контракции.

В някои случаи външният отвор на цервикалния канал може да зее и да се виждат продукти на фетуса. Вътрешният отвор на цервикалния канал е затворен.

При оглед може да се установи една значително уголемена маточна шийка, която може да бъде бъчвовидно раздута. При палпация се установява една значително уголемена шийка спрямо матката.

Кръвотеченията при цервикална бременност са животозастрашаващи и лечението се състои в хистеректомия (премахване на матката), защото шийката на матката съдържа по-малко количество мускулни влакна и не може да се контрахира. При ранна бременност и не раждала жена може да се опита консервативно лечение - кюретаж с последваща тампонада.

4)Абдоминална (коремна) бременност е вид ектопична бременност.

Делът на коремните бременности е 1-2 % от извънматочните бременности.

Оплодената яйцеклетка може да се имплантира в коремната празнина първично, както и при разкъсване на маточната тръба или аборт.

Първичната абдоминална бременност се развива в перитонеалната кухина.

Жизнеспособната яйцеклетка може вторично да се имплантира( след тубарна бременност) и да продължи развитието си. Плодът се развива в коремната кухина обвит от амнион.

След изхвърляне от тръбата плода загива - резорбира се, мумифицира, калцифицира. Много рядко той може да запази жизненоспособноста си и да продължи своето развитие в коремната кухина. Несигурното прикрепване на плацентата може да причини ретроперитонеални или интраперитонеални кръвоизливи.

Много рядко може да се стигне до доносена бременност. Плодът обикновено се развива с множество малформации и загива.

Бременната се чувства особено, има оплаквания от страна на храносмилателния тракт, особено силно и болезнено усеща феталните движения. Симптомите се обуславят от перитонеалното дразнене и адхезиите - болки в корема, гадене, повръщане, метеоризъм, констипация, диария.

Плодът се опипва лесно под коремната стена, най-често в напречни и коси положения.
Понякога има генитално кървене поради отлепване на децидуата.

Диагнозата е трудна. В повечето случаи не се наблюдават характерните промени на маточната шийка за бременна жена - липсва изглаждане, разширение, а остава високо към симфизата.

Маточната стена не е втвърдена, както е при интраутеринна бременност (нормално състояние).
Прилагането на окситоцин не предизвиква маточни контракции.

Диагнозата се поставя на ултразвук от опитен акушер-гинеколог.

Лечението се заключва от лапаротомия и оперативно изваждане на плода.

Опитът за отделяне на плацентата се осъществява само ако операторът е сигурен, че може да направи пълно кръвоспиране. Ако това е невъзможно плацентата се оставя, като пъпната връв се прерязва ниско и ципите се изрязват.

За по-бърза резорбция на плацентата някои оператори прилагат Метотрексат. Могат да се развият и редица следоперативни усложнения, като остра чревна непроходимост, абсцеси, кървене и други.