Тубарна бременност МКБ O00.1

Състоянието тубарната бременност включва в себе си бременност в маточната тръба, руптура на маточната тръба по време на бременност и тубарен аборт.

Причини

Причини за развитие на тубарната бременност са:

• Възпалителни заболявания на маточните тръби - при възпалителните заболявания гънките на лигавицата на тръбата слепват и се стига до непълно запушване на тръбата, което затруднява преминаването на зиготата (оплодената яйцеклетка) и имплантирането на зиготата не може да премине през маточната тръба и се имплантира матката.

• Ендометриоза на тръбите - поява на епител, характерен за матката. Тези ендометриозни огнища смущават движението на зиготата през тръбата.

• Генитален инфантилизъм - при това състояние тръбите са много дълги, нагънати и с вяла перисталтика, което затруднява преминаването на зиготата през маточните тръби.

Имплантирането най-често се осъществява в ампуларната част на тръбата, по-рядко в исмичната и част и най-рядко в интерстициалната част.

Поради неблагоприятните условия бременността се прекратява към 4-6-та гестационна седмица. Нарушаването на бременността се осъществява като тубарен аборт или тубарно разкъсване, като тубарната руптура е по-рядка от тубарния аборт.

Излятата кръв при тубарен аборт се съдържа в тръбата като образува хемосалпинкс (наличие на кръв в тръбата). В някои случаи е възможно кръвта да се излее в дъгласовото пространство и да оформи хематоцеле (haematocele retrouterina). Плодното яйце е възможно да се изхвърли изцяло от тръбата (пълен тубарен аборт) или да се задържи в нея (частичен, непълен тубарен аборт) и да пропие кръв (кръвна мола).

Тубарната руптура е драматично състояние, което води до хемоперитониум и тежък хиповолемичен шок, от който може да настъпи смърт.

Клинична картина

Клинична картина на тубарната бременност е много специфична.

Налице са всички признаци за ранна бременност. Общото състояние на пациентката е добро. Единственият субективен симптом е коликообразна болка ниско долу в корема, тя се обяснява с разтягане на тръбата. Обикновено матката е с намлени размери за този срок на бременността, а в страни от нея се напипва туморовидно образувание, леко болезнено при палпиране. Няма генитално кръвотечение. По-късно може да настъпи тубарен аборт или тубарна руптура.

При тубарен аборт се установява следната класическа триада:

• аменорея (липса на менструация).
• тазова болка.
• маточно кървене.

Тубарният аборт има протрахиран ход с пристъпи на коликообразни болки и последващо тъмнокафеникаво петнисто течение.

Белезите на тубарния аборт настъпват, след като се разстрои бременността и настъпят хормонално отклонения. Налице е оскъдно цапащо тъмнокафеникаво течение. Кръвотечение може да се появи едновременно с болката или преди нея. Болката е коликообразна, едностранна.

Бременната жена в анамнезата си може да съобщава за аменорея, която може да бъде взета за закъсняваща менструация. Общите признаци на бременността са гадене, напрегнатост в гърдите, повръщане - рядко.

Обективната находка е нормална или леко увеличена матка, размекната в истмуса. При кръвоизлив в дъгласовото пространство е налице бомбиране на задния форникс с болезненост при натиск, болезненост при раздвижване на маточната шийка.

Тубарна руптура - клиничната картина е драматична. Налице е тъмнокафеникаво оскъдно течение от вагината с развитие на хемоперитонеум и хиповолемичен шок.

Появява се силна, режеща болка долу в корема, придружена с гадене, повръщане и колапсни състояния. Болката е остра, прорязваща или разкъсваща локализирана ниско в корема. С разпространението на кръвта болката се генерализира по целия корем, кръвта може да дразни nervus phrenicus и да се появи болка в рамото.

Пациентката е покрита със студена пот, крайниците са също студени. Кожата и лигавиците са бледи. Пулс ускорен, нишковиден, а кръвното налягане започва да спада. Коремът е леко подут и умерена мускулна защита в долната си част. Матката е малка за срока на бременността. Установява се бомбираност и силна болезненост в задния влагалищен свод при гинекологично изследване. Кървенето от матката се появява по-късно от колапсното състояние.

Диагноза

Диагноза на тубарната бременност поставя след гинекологичния преглед и разпит на пациентката, като се подкрепя от ехографското изследване. Извършва се тест за бременност и хормонални изследвания. От инвазивните методи за изследване се използват:

• Пункция през задния влагалищен свод - ако кръвта в коремната кухина е малко пробната пункция може да даде фалшив отрицателен резултат. При аспириране на течна или съсирена кръв индикира спешна лапаротомия (отваряне на коремната кухина).
• Абразио - взема се материал за хистология, но неудобството е, че резултатът пристига след 3-4 дни. Липсата на хориални въси дава информация за извънматочна бременност.
• Лапароскопия - с най-голяма категоричност осигурява диагнозата ектопична бременност. Този метод се прилага тогава другите диагностични методи са безпомощни.

Лечение

Лечението на тубарната бременност е оперативно - отстранява се част от тръбата.

Радикална оперативна интервенция (премахването на маточната тръба) се прилага при следните условия - увредена тръба, хемодинамична нестабилност, значителни туморни маси в резултат на разтройство на бременността. Коремната кухина се почиства с топъл стерилен физиологичен разтвор от течната или съсирената кръв.

Прилага се и антибиотична терапия.

Прогнозата при тубарна бременност

Прогнозата е добра за пациентки при ранна диагностика и подходящо лечение. Наличието на извънматочна бременност увеличава риска следващата бременност също да бъде извънматочна. Честотата на повтаряща се извънматочна бременност е 5%-20%, но рискът се увеличава до 32% при жени, които са имали две последователни извънматочни бременности.

Прогнозата за следващите бременности се гради на следните пункта:

• Открита и лекувана ли е извънматочната бременност преди руптурата (разкъсването)? След лечение на тубарна бременност се увеличава с 20% вероятността за нормална бременност.

• Процентът на бъдещите нормални бременности е в зависимост от доброто състояние на срещуположната тръба.

• Фертилна анамнеза - наличие на фактори, нарушаващи бременността като - тазова възпалителна болест, прекарани гинекологични операции, нередовен менструален цикъл и др.

Приблизително 30% от жените, лекувани за извънматочна бременност по-късно имат затруднения със зачеването. Фертилитетът след извънматочна бременност зависи от няколко фактора, най-важният от които е предишна анамнеза за безплодие. Общият процент на зачеване е приблизително 77% независимо от лечението. Според рандомизирано проучване от 2013 г. процентът на вътрематочна бременност две години след лечение на извънматочна бременност е приблизително 64% с радикална хирургия, 67% с медикаменти и 70% с консервативна хирургия.

Заглавно изображение: freepik.com