Радиационен дерматит МКБ L58

› Какво представлява

› Етиология

› Рискови фактори

› Патофизиология

› Клинична картина

› Остър радиационен дерматит

› Хроничен радиационен дерматит

› Диагноза

› Лечение

› Грижи у дома

› Медикаментозно лечение

› Превенция

Какво представлява?

Радиационният дерматит е увреждане на кожата, причинено от йонизираща радиация с остро (преходно) или хронично протичане и със склонност към малигнена дегенерация. Нарича се още радиодерматит, рентгенов дерматит, радиационно увреждане на кожата или радиационно изгаряне.

Йонизиращата енергия, излъчвана от радиоактивни елементи - алфа, бета, гама и рентгенови лъчи, в зависимост от дозите на въздействие уврежда кожата в различна степен.

Уврежданията на кожата се определят от характера, дозата, локализацията и площта на облъчване, както и от възрастта на индивида. Под влияние на йонизиращата радиация се нарушава целият клетъчен цикъл. Последват промени в нуклеопротеините, деполяризация на ДНК и нарушение на нейната синтеза. Всеки вид йонизиращо лъчение има различна енергична характеристика, което предопределя промените в кожата или в целия организъм.

Радиационният дерматит е често срещан страничен ефект от лъчетерапията, която е едно от най-често използваните лечения за рак.

Състоянието може да варира по тежест. Някои хора ще изпитат леко зачервяване и сърбеж, докато други могат да страдат от болезнена, наранена кожа, която е склонна към инфекция.

Ефектите от радиационния дерматит обикновено възникват в рамките на няколко дни или седмици след началото на лъчетерапията, в зависимост от дозата радиация и чувствителността на кожата на човека.

Симптомите се появяват само върху участъците от кожата, които са изложени на радиационното лъчение.

Етиология

Най-често радиационният дерматит се причинява от лъчетерапия на злокачествени тумори. Той също така може рядко да е резултат от излагане на радиация по време на интервенционални процедури, като коронарна ангиография, емболизационни процедури и катетеризация.

Близо две трети от хората с рак се лекуват с лъчева терапия. От тези хора приблизително 85% изпитват умерени до тежки кожни реакции. Те обикновено се появяват през първите две седмици от лечението и могат да продължат няколко години след приключване на лечението.

По време на лъчетерапията концентрираните рентгенови лъчи преминават през кожата и произвеждат облъчени свободни радикали. Това причинява:

• увреждане на тъканите
• увреждане на ДНК
• възпалена кожа (засяга както епидермиса, така и дермата)

Рискови фактори

Радиационно индуцираният дерматит е по-вероятно да се появи при пациенти с определени рискови фактори:

• неправилно хранене
• предишно кожно заболяване
• приложение на кремове на изложената област непосредствено преди лечението
• препокриване на кожни гънки
• наднормено тегло
• продължителни или множество процедури, изискващи излагане на радиация
• обща доза на облъчване по-голяма от 55 Gy или големи индивидуални дози на фракция (по-голяма от 3,4 Gy на доза)
• едновременна терапия с цетуксимаб при пациенти, получаващи лъчетерапия за злокачествени заболявания на главата и врата

Някои заболявания и синдроми увеличават риска от радиационен дерматит. Те включват:

• заболявания на съединителната тъкан (системен лупус еритематодес, системна склероза или смесени заболявания на съединителната тъкан)
• генетична разстройства, засягащи епидермалната ДНК, като naevoid базално-клетъчен карцином
• синдроми на хромозомни аномалии, като анемия на Fanconi и синдром на Bloom
• някои инфекциозни заболявания, особено HIV
• захарен диабет
• клетъчно увреждане в резултат на предишно радиосенсибилизиращо лекарство (например паклитаксел или доцетаксел)

Както вероятността от развитие на радиационен дерматит, така и тежестта на симптомите зависят от различни фактори. Те включват:

• дозата на облъчване и схемата на фракциониране на лечението
• енергията на използваното лъчение
• размерът на повърхността на кожата, изложена на радиация
• наличие или отсъствие на радиосенсибилизираща съпътстваща химиотерапия

Рискът от радиационен дерматит е по-висок при:

• високи дози лъчетерапия
• лъчетерапия на голяма част от тялото
• лъчетерапия за дълъг период от време

Радиационен дерматит най-често се наблюдава при пациенти, получаващи лечение за саркома и рак на кожата, гърдата, главата и шията, вулвата и ануса, тъй като целевата зона на лечение често е близо до кожа с ограничена способност за щадене от по-високи дози излагане на радиация.

Патофизиология

Високоенергийните рентгенови лъчи, използвани в съвременната лъчетерапия, произвеждат както директни, така и индиректни йонизационни събития, които не само водят до увреждане на раковите клетки, но също така представляват риск от увреждане на нормалните тъкани.

Повечето пациенти, подложени на лъчетерапия, получават малки ежедневни дози радиация - клиничната цел е да се постигне унищожаване на тумора след многократна експозиция, като същевременно се минимизира увреждането на здравата околна тъкан. Неизбежно, обаче, малка част от бързо пролифериращите клетки в базалния слой на кожата са увредени или унищожени, което води до намаляване на популацията на диференцирани епидермални кератиноцити. Това може да доведе до десквамация - т.е. лющене и отделяне на епидермиса - в зависимост от общата доза на доставеното лъчение.

Нарушаването на кожната бариерна функция носи рискове от образуване на рани, загуба на имунната функция и инфекция. Освен това радиацията може също да увреди микроваскуларната система, увеличавайки риска от тъканна хипоксия и фиброза и активирайки възпалителна каскада, водеща до остри и хронични кожни промени.

Клинична картина

Радиационният дерматит обикновено се проявява в рамките на няколко дни до седмици след началото на лъчетерапия. Началото му варира в зависимост от интензивността на радиацията и нормалната чувствителност на тъканите на индивидите. Това се отнася само до области на кожата, които са били облъчени, и кожните изменения са ясно изразени.

Симптомите на радиационен дерматит включват:

• зачервяване на кожата
• подуване на кожата
• сърбеж
• болезненост
• суха, лющеща се кожа
• образуване на мехури
• развитие на язви
• промени в пигментацията
• поява на белези

Клиничната картина на радиационния дерматит има два варианта:

• остър радиационен дерматит (radiodermitis acuta)
• хроничен радиационен дерматит (radiodermitis chronica)

Остър радиационен дерматит

Острият радиационен дерматит се появява в рамките на 90 дни от излагането на радиация. Пациентът може да има кожни промени, вариращи от слаба еритема и десквамация (лющене на кожата) до кожна некроза и разязвяване в зависимост от тежестта на реакцията.

Изображения: dermnetnz.org / CC BY-NC-ND 3.0 NZ

Развитието на острия радиационен дерматит следва предвидим ход. Преходна, лека еритема може да се появи в рамките на часове след лъчетерапията, вероятно поради капилярна дилатация малко след излагане на пациента на радиация. Въпреки това, продължителна хиперпигментация или еритема, свързани с лъчетерапията, обикновено не се появяват преди 2 до 4 седмици от лечението. Космените фоликули и мастните жлези могат да бъдат засегнати рано в хода на лъчетерапията, което води до суха кожа и косопад. С развитието на еритема може да настъпи реакция, подобна на слънчево изгаряне, с оток, сърбеж, повишена чувствителност и усещане за парене. Суха десквамация, която се проявява като пруритус и лющене на кожата, може да се появи 3 до 6 седмици след лъчетерапия, при кумулативни дози над 20 Gy.

При увеличаване на радиационните дози над 30 до 40 Gy пациентите могат да развият влажна десквамация - състояние, което се характеризира с болезнена, зачервена кожа, свързана със серозен ексудат, хеморагични крусти и потенциал за развитие на були. Поради разрушаване на кожната бариера този етап обикновено е болезнен. Характеризира се с повишена чувствителност към контактни увреждания, особено във флексорните области. В случаи на екстремна десквамация може да се наложи клиницистите да спрат лъчетерапията за определен период от време, за да се даде възможност за достатъчна повторна епителизация, преди пациентът да поднови лечението.

Острата кожна реакция обикновено достига своя пик 1 до 2 седмици след завършване на лъчетерапията. Времето за отшумяване на десквамацията, еритемата и отока обикновено е 2 до 4 седмици след края на лечението. Не е необичайно персистиране на остатъчната постинфламаторна хиперпигментация, но обикновено изчезва през следващите месеци след лечението.

Съществуват четири степени за класификация на острия радиационен дерматит:

• Първа степен - леко зачервяване и десквамация, усещане за парене и лек оток
• Втора степен - умерена еритема или разпокъсана, ексудативна десквамация, ограничена до кожните гънки, умерен оток
• Трета степен - конфлуентна, влажна десквамация, по-голяма от 1,5 см в диаметър, която не се ограничава до кожните гънки, тежък оток, образуване на язви, реепителизацията може да отнеме няколко седмици до няколко месеца в зависимост от мястото, въпреки че може да възникне дисхромия или алопеция, която често е перманентна
• Четвърта степен - кожна некроза или разязвяване на дермата в пълната й дебелина, проявява се като много болезнена възпалителна плака с некротични и хеморагични явления, напредващи към дълбока некроза, която може да експонира мускулите, сухожилията и костите

Хроничен радиационен дерматит

Началото на хроничния радиационен дерматит може да възникне от 15 дни до 10 или повече години след началото на лъчева терапия. Това е продължение на острия процес и включва други възпалителни промени в кожата.

Хроничният радиационен дерматит обикновено се определя като промени, които настъпват повече от 90 дни след курс на лъчетерапия. Хроничните кожни промени могат да бъдат резултат от анормални или нерегулирани промени в провъзпалителните и профиброзни цитокини.

Изображения: dermnetnz.org / CC BY-NC-ND 3.0 NZ

Хроничните радиационно индуцирани промени в кожата се характеризират с:

• продължителна загуба на определени кожни структури като мастни жлези, космени фоликули и нокти
• увеличение на колагена и увреждане на еластичните влакна в дермата
• крехка кожна повърхност (епидермис) - изтъняване или атрофия на епидермиса и дермата, въпреки че някои пациенти може да развиват втвърдяване и удебеляване на дермата
• телеангиектазии
• кожна язва и/или хронични рани - в резултат на увреждането на кръвоносните съдове и последваща тъканна хипоксия
• хипопигментирана и/или хиперпигментирана кожа, която персистира или се развива след отзвучаване на острата фаза на дерматит

В зависимост от тежестта и местоположението на хроничните кожни промени след лъчетерапия, има потенциал за понижено качество на живот поради болка, повтарящи се рани, намален обхват на движение и естетически лош външен вид.

Индуцираната от радиация фиброза е потенциално сериозно последствие от лъчетерапията, което може да причини козметични дефекти във външния вид, лимфедем, ретракция на кожата, персистираща хиперпигментация и неподвижност на ставите.

Вторичен рак на кожата може да се дължи на многократно излагане на лъчева терапия, най-често базално-клетъчен карцином.

Диагноза

Анамнезата, обективната симптоматика, оценката на източниците на йонизираща радиация, състоянието и използването на защитните средства аргументират диагнозата.

Диференциална диагноза се прави в зависимост от морфологичните и топографски промени.

Лечение

Лечението на радиационния дерматит е изключително трудно. Наред с локалните противовъзпалителни и епителизиращи средства е необходимо и общоукрепващо лечение с витамини, биогенни стимулатори, имуномодулатори и др.

Пациентите могат да измият засегнатата кожа с нежен почистващ препарат без сапун и да я подсушат с мека, чиста кърпа преди всяка сесия на облъчване. Емолиенти, овлажнители, гелове, емулсии и превръзки, приложени след лечението, могат да намалят дискомфорта.

Локални кортикостероиди могат да бъдат предписани при радиационен дерматит за 2 до 4 седмици. Не е сигурно дали ще бъдат полезни.

Пациентите с остър радиационен дерматит трябва да бъдат внимателно оценени:

• Проверка дали радиационната доза и разпределението са правилни
• Обмисляне спиране на съпътстващото лекарство, което може да е допринесло за реакцията
• Обмисляне на алтернативни обяснения за кожните промени, като контактен дерматит или инфекция

Грижи у дома

Американското онкологично дружество (American Cancer Society) предлага съвети на хора, страдащи от леки кожни проблеми, по време на лечение на рак.

При суха, зачервена, напукана и/или лющеща се кожа организацията препоръчва:

• минерално или бебешко олио във водата за вана или нанасяне върху влажна кожа след душ
• измиване с хладка или топла вода
• избягване на търкане на кожата по време на къпане
• използване на овлажнител без алкохол два пъти на ден
• избягване на одеколони или продукти за след бръснене, които съдържат алкохол
• употреба на електрическа самобръсначка при бръснене
• прием на много течности

При сърбеж могат да се опитат редица успокояващи методи:

• нанасяне на каламинов лосион или продукт с хамамелис
• къпане в топла вода
• добавяне на сода за хляб или масло за към водата за баня
• употреба на мек сапун без аромат
• избягване на продукти за кожа на основата на алкохол
• прием на много течности
• достатъчно почивка

От съществено значение е хората да устояват на желанието да почешат сърбящата кожа, тъй като това може да доведе до рани и белези. Успокойте сърбежа, като увиете торбичка с натрошен лед във влажна кърпа и я държите върху сърбящата кожа.

Други съвети включват:

• поддържане на ноктите чисти и къси, за да се предотврати надраскване
• носене на чисти ръкавици от плат
• леко търкане на кожата, вместо чесане, за да не се нарани повърхността й
• носене на широки, меки дрехи

Медикаментозно лечение

С правилния подход този страничен ефект от лъчетерапията може да бъде намален или елиминиран. Най-добрият метод е да се комбинират локални и перорални възможности за лечение:

• локални кортикостероиди - често се предписва кортикостероиден крем при радиационен дерматит, въпреки че клиничните доказателства са смесени относно тази възможност за лечение.
• антибиотици - пероралните и локалните антибиотици са показали ефективност при лечението на изгаряния, свързани с лъчетерапия.
• цинк - тялото използва цинк за насърчаване на имунната функция. Може да се използва локално за лечение на акне, изгаряния, порязвания и язви, в допълнение към радиационния дерматит. Въпреки че лекарите не са напълно одобрили цинка като ефективен метод за лечение, той има много предимства, които могат да подобрят кожата. Ако се приема през устата, цинкът е ефективно лечение на язви и подуване.
• амифостин - лекарство, което премахва свободните радикали и намалява токсичността от радиация. Според клинични проучвания пациентите на химиотерапия, използващи амифостин, са имали 77% намален риск от радиационен дерматит в сравнение с тези, които не са използвали лекарството.

Превенция

Има определени предпазни мерки за предотвратяване на по-сериозни симптоми на радиационни изгаряния.

Пациентите, подложени на лъчелечение, трябва да избягват:

• излагане на слънце чрез покриване на третираната зона със защитно облекло и слънцезащитен продукт SPF 50+
• разчесване и надраскване на кожата в засегнатата зона
• локални кожни дразнители, като например парфюми, дезодоранти и лосиони на спиртна основа, ароматизирани сапуни
• плуване в басейн или сауна с хлор

Поддържането на кожата чиста, суха и овлажнена е от важно значение за превенцията на радиационните изгаряния.

Заглавно изображение: freepik.com