Фиброза на черния дроб МКБ K74.0

Към рубриката болести на черния дроб се включва и развитието на фиброза на черния дроб. Множество причини и рискови фактори съдействат за развитието и прогресията на заболяването, като клиничното протичане показва голяма вариабилност при отделните пациенти. Ранното диагностициране на процеса и стартирането на целенасочено и активно лечение редуцира в значителна степен рисковете от усложнения и прогресия на болестта с развитие на чернодробна цироза.

Етиология, рискови фактори и особености

Чернодробната фиброза е процес на регенерация, който представлява отговор на черния дроб към увреждащо действие. Всички хронични чернодробни заболявания могат да доведат до фиброза на черния дроб в даден момент от своята прогресия.

При някои болни след отзвучаване на чернодробно заболяване настъпва пълно клинично и функционално оздравяване, с изключение на умерено увеличение (2-4 сантиметра под ребрената дъга) на черния дроб, понякога и на слезката (хепатоспленомегалия). Такива болни нямат оплаквания или пък същите наподобяват постхепатитния синдром (обща слабост, лесна уморяемост, чувство на тежест в дясното подребрие, психическа лабилност със склонност към депресия), като на преден план изпъква чувството на тежест и натиск в дясното подребрие, особено след физическо натоварване. При това състояние жълтеницата е изчезнала, биохимичните показатели са нормални и хистологичното изследване не показва признаци на възпалителен процес или паренхимно увреждане.

В продължение на много години за основни етиологични причини за фиброза на черния дроб са били считани хроничен вирусен хепатит B и алкохолно чернодробно заболяване. През последните няколко десетилетия две други болести са се появили, като основни причини за фиброза, а именно хроничен хепатит С и неалкохолно затлъстяване на черния дроб (стеатоза).

Сред най-често обсъжданите рискови фактори, съдействащи за развитие на болестните изменения, се включват системна злоупотреба с алкохол, продължителен прием на хепатотоксични лекарства, излагане на хепатотоксини от околната среда, затлъстяване, подлежащи системни заболявания, непълноценно хранене и много други.

Според общоприетите критерии чернодробната фиброза би могла най-общо да се определи като абнормно увеличение на количеството на съединителната тъкан в черния дроб, което може да е резултат на два основни механизма:

• пасивно увеличение и разрастване от порталните пространства: при разпространени некротични процеси, засягащи хепатоцитите (чернодробните клетки), особено когато те са от типа на мостовата некроза (bridging necrosis), на местата на некротичните лизирани и изчезнали паренхимни клетки възникналият пространствен колапс се замества с бързо загрубяваща и колагеносъзряваща ретикулинова стромна мрежа. Тя може да послужи също и за „пътека”, по която в делчето нахлуват фибробласти елементи (фибробласти от порталните пространства, продуктите от тяхната фибрилопродуцираща активност като проколаген и тропоколаген, придвижващи се и разполагащи се в междуклетъчните пространства). Достигнали в новите места, местата на колапса, те бързо съзряват, образувайки здрава колагенова основа за заздравяване и отстраняване (запълване) на дефекта, образува се съединителнотъканен ръбец в черния дроб
• активно вътределчесто колагенообразуване: при този механизъм фиброзата на черния дроб е резултат от засилена активност на превърналите се в истински фибробласти продуциращи колаген адвентициални клетки и клетки на Купфер. Фиброзата се развива по типа на перицелуларната и центролобуларната фиброза, може да прогресира и да доведе до появяването на вътределчеста дисецираща септа и до пълно нарушение на делчестия строеж

Фиброзата трябва да се различава от цирозата, най-краткото морфологично определение, на която е чернодробна вътределчесто разпространена фиброза плюс регенераторни възли. Трябва обаче да се подчертае, че най-често това са степенни разлики на един и същ прогресиращ процес, който с различна скорост, но неизменно води до разстройство на вътределчестото кръвообращение и до портална хипертония и който се развива на основата на персистиращи дистрофични изменения на хепатоцитите, включително и некротични изменения. Макар и рядко, като изключение съществува и самостоятелна, чиста фиброза, която остава дълго или неопределено време като такава (идиопатична фиброза на черния дроб), без или с незначително прогресиране. Такъв вид фиброза на черния дроб, тъй като се среща рядко, няма съществено значение за проблема.

Макроскопската диагностика на напредналата фиброза на черния дроб или хистологичното идентифициране на изразената фиброза не е трудно. Значението на фиброзата трябва да се оценява не само по степенната й изразност, а преди всичко по нейното появяване и наличие.

Перицелуларната фиброза е показател вече за качествено нов етап на увреждане и изменения на вътределчестия метаболизъм с декомпенсация на колагеновата хомеостаза и морфостаза. Центролобуларната фиброза е разновидност на перицелуларната фиброза, тъй като тя не засяга само тясно прилягащото към централната делчеста вена пространство, а преди всичко междуклетъчните пространства, образувани от центролобуларно разположените хепатоцити (чернодробни клетки).

Чернодробната фиброза, дори в своя стадий на окончателно оформяне, не е статичен процес. В нея протичат едновременно или последователно синергични или антагонистични процеси, от превалирането, на които зависят нейният характер, разпространеност, локализация, прогресиране или пълна инволюция.

Характерни симптоми и усложнения на болестта

Фиброзата е обратима, ако причината за заболяването се лекува, както и ако лезиите не са твърде тежки, черният дроб може след това да възобнови нормалната си структура. Следователно степента на фиброза представлява важен прогностичен параметър. Степента на фиброзата е един фактор, който влияе на диагнозата и решенията относно лечението и критерий за отчитане на напредъка на заболяването, както и ефективността на лечението.

За определяне степента на фиброза се използват различни скали и класификации, като резултатите се базират на находките, получени от хистологичния анализ на чернодробната биопсия. По скалата на Metavir прогресията на фиброзата се класифицира както следва:

• степен А0: липса на активност
• степен А1: лека активност
• степен А2: умерена активност
• степен А3: изразена, тежка активност

Същата скала категоризира степента на фиброза в няколко основни степени, като при F0 липсват данни за налична фиброза, а при F4 са налице характерните за настъпила цироза находки. Най-тежката степен на фиброза, без наличие на развила се фиброза, включва A3F3.

Редица други скали и системи за категоризиране са налични, като системата на Ishak (класифицира процеса в шест степени, като при нулевата липсват данни за фиброза, а при степен шест е налице цироза), скалата на Batts-Ludwig, често използвана в САЩ (включва 4 степени, като при степен 0 липсва фиброза, а при степен 4 са налице данни или предположения за развила се цироза).

Самата чернодробна фиброза не причинява симптоми. Симптомите могат да са резултат от нарушения, причинени от фиброзата или след като фиброзата прогресира до цироза (характерни усложнения на цирозата). Тези симптоми включват варикозно кървене, асцит и енцефалопатия, цирозата може да доведе до чернодробна недостатъчност.

В клиничната картина могат да преобладават някои от следните прояви в зависимост от тежестта:

• леки, общи прояви: намален апетит, слабост, умора, изтощение, леко отслабване на килограми (без прилагане на насочени мерки към редукция на теглото), гадене, стомашен дискомфорт, леки, инцидентни болки в областта на дясно подребрие
• прояви на прогресия: умерена до изразена болка в дясно подребрие, лесно кървене, трудно и бавно зарастване на рани, отоци по крайниците, жълтеница (пожълтяване на кожата и лигавиците, склерите, промени в цвета на фекалните маси и урината), промени по кожата, сърбеж, намаление на когнитивната функция (проблеми с паметта, трудно концентриране и задържане на вниманието), лабилно настроение и други
• прояви в резултат от усложнения: развитие на асцит (натрупване на течност в коремната кухина), варици и тежка хеморагия, портална хипертония, чернодробна енцефалопатия (най-тежката степен включва развитие на коматозно състояние), чернодробна недостатъчност, шоково състояние, остро влошаване на общото състояние и хемодинамиката

Ранната диагностика е ключов момент и заема централно място в ефективното, успешно и своевременно лечение и подобряване на прогнозата.

Поставяне на диагнозата при чернодробна фиброза

Диагностичният подход при пациентите с фиброза на черния дроб изисква комплексни, целенасочени изследвания от различен характер с цел поставяне, потвърждаване на диагнозата и изясняване на диференциалната диагноза, уточняване на етиологичния причинител на болестните изменения, както и степента на увреждане и рисковете от усложнения (както и диагностициране на възникнали вече усложнения).

Обикновено това се постига със следните методи:

• анамнеза и клинични находки: при разпита на пациентите се акцентира върху установяването на известни рискови фактори за поява на болестта (подлежащи заболявания, вирусен хепатит, злоупотреба с алкохол или лекарства), като в много случаи анамнезата подпомага уточняването на етиологията на болестта. При прегледа фокусът е върху изясняването на налични патологични находки (промени в размерите и консистенцията на органа при неговата палпация, клинични данни за жълтеница, промени по кожата, находки, насочващи към усложнения) и оценка на общото състояние на пациентите
• лабораторна диагностика: рутинно се проследяват нивата на чернодробните ензими, алкална фосфатаза, билирубин, общ белтък, коагулационен статус, маркери на възпалението, които насочват към тежестта на болестните изменения (обикновено се описват характерни лабораторни констелации и има раздвижване във всички показатели). Проследява се също хемопоезата и електролитният баланс, назначават се изследвания за вирусен хепатит (при съмнения за недиагностициран болестен процес)
• образни методи на изследване: образната диагностика позволява визуализация с висока резолюция на наличните чернодробни увреждания, като в зависимост от конкретния случай се назначават ехографско изследване, компютърна томография, еластография и други по преценка на лекуващия лекар
• биопсия на черен дроб: изследването с най-високо информативно и диагностично значение е хистологичният анализ на материал, получен при чернодробна биопсия. Установяват се характерните за фиброза промени и на практика методът позволява потвърждаване на диагнозата, а в някои случаи и изясняване на етиологията на болестния процес

Комплексният и обстоен анализ на резултатите, получени от всички различни видове на изследване, позволява акуратно поставяне на диагнозата и намалява рисковете от погрешно диагностициране на болестния процес.

Диференциалната диагноза при чернодробна фиброза включва различаване от някои други, идентично протичащи (със сходни клинични, лабораторни и образни находки) заболявания, като обикновено хистологичният анализ на биопсия на черния дроб решава диагнозата.

Лечение при фиброза на черния дроб

Терапевтичният подход при пациентите, диагностицирани с чернодробна фиброза, се определя изключително строго индивидуално, като целта е противодействие и отстраняване на причините, довели до появата на болестта, възстановяване на функционалната активност на черния дроб, своевременно лечение на развилите се усложнения и мерки за превенция на последващи усложнения и увреждания.

Това се постига обикновено с изцяло консервативен подход, като се прилагат лекарства от различни фармакологични групи и редица нефармакологични методи (промени в храненето, отказ от вредните навици, мерки за поддържане в добро здравословно състояние и други). В изключително редки случаи (при тежки усложнения, сериозно увредено общо състояние на пациента, липса на друг алтернативен лечебен метод) може да се наложи оперативна намеса от различен порядък и в различен обем за стабилизиране на пациента, успоредно с медикаментозното лечение.

Обикновено лечението при чернодробна фиброза включва своеобразна комбинация от следните методи и средства:

• етиологична терапия: инициалната терапия трябва да се фокусира върху лечение на основното заболяване (премахване на основата причина, водеща до увреждане на черния дроб). Такова лечение може да включва лечение на остър вирусен хепатит и хроничен вирусен хепатит, въздържане от алкохол при алкохолна чернодробна болест, отстраняване на тежки метали като желязо или мед и декомпресиране жлъчните пътища при жлъчна обструкция. Такова лечение може да спре фиброза от напредване и при някои пациенти, тя е обратим процес. Етиологичната терапия се комбинира с другите форми на лечение, но играе най-важна роля, тъй като няма средства, които да са ефективни при персистиране на увреждащите агенти
• общи и възстановителни мероприятия: процедури, насочени към спиране образуването на фиброза, обикновено са твърде токсични за дълготрайна употреба (например лечение с кортикостероиди, пенициламин) или са без доказана ефикасност (например колхицин). Други антифиброзни лечения са в процес на проучване, затова към днешна дата мерките са насочени към възстановяване на функционалната чернодробна активност с различни мерки и средства. Прилагат се парентерални вливания, промени в храненето, прием на достатъчни дози антиоксидантни, хепатопротектори, витаминни добавки (особено витамин Е, някои от включените в В-комплекс витамини, селен, цинк), ензими и други. Препоръчва се осигуряване на почивка и покой, при нужда и рехидратация, симптоматично лечение (аналгетици, антиеметици, спазмолитици и други в зависимост от оплакванията на пациента)
• лечение на усложненията: при данни за развили се усложнения се предприема целенасочена терапия за тяхното своевременно овладяване, като тези мерки се определят индивидуално (например диуретици при оточен синдром, лактулоза при енцефалопатия и други)
• лайфстайл лечение и профилактика: общите мерки за подобрение на здравословното състояние включват пълноценно хранене, преустановяване консумацията на алкохол, повишено внимание при нужда от провеждане на лекарствена терапия (справка за хепатотоксичния потенциал на медикаментите), прием на добавки при нужда за подсилване на имунната активност и чернодробната защита, поддържане на оптимално за възрастта тегло, лечение и контрол на подлежащите заболявания. Препоръчва се редовно проследяване на пациентите и извършване на клинични и лабораторни изследвания и ехография на коремните органи

Прогнозата при пациентите с фиброза на черния дроб се определя според конкретния случай, като с най-важно значение са тежестта на болестните изменения, етиологията на процеса и терапевтичното повлияване от приложените лечебни процедури. При ранно откриване на състоянието и целенасочена терапия прогнозата е напълно благоприятна и пациентите се възстановяват в относително кратки срокове.

Заглавно изображение: freepik.com