Емболия и тромбоза на артерии на долните крайници МКБ I74.3

Острата исхемия на крайниците е резултат от внезапно намаляване на перфузията на долните крайници, което застрашава жизнеспособността им и често изисква спешна реваскуларизация. Острата исхемия на долния крайник продължава да представлява предизвикателство за съдовия хирург и все още се характеризира с важна заболеваемост, заплаха на крайниците и смъртност. Двете основни етиологии на острата исхемия на долните крайници са артериална емболия и in situ тромбоза на атеросклеротична артерия или на байпасна присадка.

Емболията е резултат от преминаване на материал през артериалното дърво и запушване на периферна артерия. Тези материали могат да бъдат тромби, фрагменти от атероматозна плака, туморни клетки или други чужди тела, които са били изместени или въведени във всяка част на артериалната система и могат да причинят частична или пълна оклузия на артерия в точка, отдалечена от мястото, от което произхождат. Артериалната тромбоза представлява процес на образуване на тромб в артериалния съд.

Най-често засегнатите артерии в долните крайници са бедрената, подколенната, илиачната и аортната. Най-честото място на засягане е раздвоението на бедрената кост, което представлява 35-50% от случаите.

Подходът към артериалната емболия на долния крайник се е развил значително през последното десетилетие, особено по отношение на развитието на ендоваскуларно лечение.

Епидемиология

Честотата на остра исхемия на долните крайници е приблизително 1,5 случая от 10 000 души годишно. Усложненията сред пациентите са високи и въпреки ранната реваскуларизация, 30-дневната смъртност и честотата на ампутация са между 10 и 15%. Също така, пациентите заедно с това имат усложнения включително инфаркт на миокарда, обостряне на застойна сърдечна недостатъчност, влошаване на бъбречната функция и дихателни усложнения.

В Съединените щати приблизително 550 000 души умират всяка година от сърдечна артериална емболия и тромбоза. Приблизително 250 000 от тези индивиди са жени и приблизително 100 000 от всички тези смъртни случаи се считат за преждевременни, тоест преди възрастта на средната продължителност на живота.

Етиология

Сърцето е описано като източник на емболия и тромбоза на артерии на долните крайници с честота в диапазона 78–96%. Когато емболите произхождат от сърцето, повече от 70% ще възпрепятстват долните крайници, включително тези, заседнали при бифуркацията на аортата. По-голямата част от емболите произхождат от сърцето, предимно от лявото сърце, в резултат на фрагментация на интракавитарните тромби.

Предсърдно мъждене, аневризма на лявата камера, проникващи язви или аневризми на аортата и общите илиачни артерии са често срещаните източници на емболи. Почти всички емболи произлизат от лявото сърце, аортата и илиачните съдове. Малцинство са парадоксалните венозни емболи, които преминават през интракардиален шънт. Обикновено емболите се настаняват в точките на разклонение в съдовото дърво и запушват двата притока. Най-честата причина за образуването на тези тромби е предсърдно мъждене, което се случва при лезии на митралната клапа с ревматичен произход, хипертиреоидизъм, остър миокарден инфаркт и кардиосклероза. Хемодинамичните промени, причинени от предсърдно мъждене, причиняващи образуване на пристенни тромби, са най-важният източник на емболи. Аутопсичните проучвания на сърдечни пациенти с и без предсърдно мъждене показват, че честотата е много по-висока в първата група.

Най-честата причина за емболи сред клапните заболявания е заболяването на митралната клапа, главно митралната стеноза с ревматичен произход. Тромби могат да се развият в областта на субвалвата, но честотата е по-голяма в лявото предсърдие. Сред тези пациенти два фактора изглежда са тясно свързани с емболичния епизод:

• възраст
• наличие на предсърдно мъждене

В миналото сърдечната клапа е била основната причина за артериална емболия, но напредъкът в управлението на тези пациенти на практика елиминира това като причина.

Пациентите с трансмурален миокарден инфаркт са изложени на риск от емболизация в продължение на 3-4 седмици след острото събитие. По-голямата част от тези тромби се образуват в лявата камера (регионът, който най-често участва в миокардни инфаркти). Системната емболизация може да настъпи след 5% от случаите на остър миокарден инфаркт. При пациенти със сърдечна недостатъчност, лявото предсърдие или лявата камера могат да образуват тромби, причинявайки системни емболии.

Друга причина за емболите са интракардиалните тумори. Тъканта на тези тумори може да се измести от сърцето, причинявайки дистални емболи.

Остър или подостър бактериален ендокардит може да причини артериални емболии, от отлагания, натрупани върху самата клапа, или чрез насърчаване на образуването на тромби. В тези случаи запушените артерии обикновено са тези с по-тесен калибър.

Понастоящем инвазивната диагностика, терапевтичните процедури и сърдечно-съдовите операции представляват важен ятрогенен източник на периферни емболи. Тромбоемболични усложнения, включително системни емболи, се наблюдават със скорост от 0,7–6% човекогодини при тромбоза на механични клапи.

Макар и рядко, възможно е венозна емболия да достигне артериалната циркулация, причинявайки остра артериална оклузия (парадоксална емболия). В такива случаи тромб с произход в периферните вени преминава към артериалната циркулация, когато пациентът има персистиращ форамен овале или интракардиален шънт или има обръщане на градиентите на налягането между дясната и лявата сърдечна камера.

Синдромът на холестеролна емболизация (атероемболия) се отнася до емболизация на съдържанието на атеросклеротична плака (предимно кристали на холестерол) от проксимална артерия с голям калибър до дистални малки до средни артерии, причиняваща увреждане на крайните органи чрез механично запушване и възпалителна реакция. Емболизирането на холестеролни кристали от улцерирани атеросклеротични плаки е добре известно. Дисеминираните холестеролови емболи могат да предизвикат системно заболяване с livedo reticularis на долните крайници. Атероемболията води до мултифокални исхемични лезии и прогресивна загуба на тъкан. Среща се предимно при възрастни мъже с анамнеза за атеросклеротично заболяване и хипертония. В отделни случаи са открити лезии на различна възраст, което предполага, че процесът на емболия е повтарящ се. Те могат да възникнат спонтанно, но са по-чести след травма, ендоваскуларни процедури, открита съдова хирургия, тромболиза и антикоагулация. Извънсърдечните емболии много често се свързват с аортни, илиачни, бедрени и подколенни аневризми. Те се срещат в 5–10% от случаите.

Клинична картина

Симптомите, причинени от емболия и тромбоза на артерии на долните крайници зависят от размера на оклузилана артерия и от това дали предварително са се развили колатерали. Класическото описание на острата оклузия на артерия на долния крайник е на остра болка с внезапно начало, цианоза, парестезия, парализа, студ, бледност и отсъстващи пулсации дистално от мястото на оклузията. Симптомите на пареза, хипестезия или дори парализа са свързани с исхемично увреждане на нервните влакна. Дисталният от оклузията сегмент ще проявява бледност с различна степен и интензитет, засилвайки се, когато крайникът е повдигнат. В по-голямата част от случаите на остра артериална оклузия липсват импулси дистално от мястото на оклузията, но в редки случаи те могат да присъстват поради колатерална циркулация. При тези пациенти появата на болка може да бъде по-коварна и болката да е по-малко интензивна.

Устойчивостта на исхемия се различава в зависимост от тъканта. При пълна артериална обструкция настъпват необратими промени в нервите за 4–6 часа, за мускулите за 6–8 часа и за кожата за 8–12 часа. Тежестта на остра исхемия на крайниците обикновено се класифицира, като се използват класификацията на Rutherford. Той предлага клинична класификация на остра исхемия на крайниците, включваща 3 групи в опит да установи параметри за определяне на лечението. Признават се три основни класа:

• Клас I: Незастрашен крайник, избираема реваскуларизация може да е или не е необходима.
• Клас II: Застрашен крайник, показана е реваскуларизация, за да се предотврати загуба на тъкан.
• Клас III: Исхемията прогресира до инфаркт и спасяването на крайника не е възможно.

Най-смъртоносната форма на остра артериална емболия са емболите на аортната бифуркация, със симптоми в двата долни крайника и в някои случаи спинална исхемия, причинена от засягане на лумбалните артерии.

Диагноза

Емболия и тромбоза на артерии на долните крайници се диагностицира въз основа на медицинска история, визуален преглед, палпация и доплерово изследване на периферния артериален пулс, като се използват съдова ултрасонография и контрастна компютърна томография като образни тестове.

Доплерово изследване

Доплеровото изследване може да се използва в случаи на остра исхемия, за да се определи нивото на артериалната оклузия и проходимостта на други съдове. То може също така да предостави информация, която потвърждава диагнозата и понякога разкрива едновременна венозна тромбоза. Откриването на дисталния поток при налягания над 50 mmHg потвърждава значителна колатерална циркулация, демонстрирайки, че има допълнително време за провеждане на по-задълбочена оценка на случая.

Компютърно-томографска ангиография

Представлява средство за избор за спешно изследване на остра артериална исхемия. Той осигурява изображения с добро качество, предлагащи възможност за триизмерна реконструкция и е с подобно качество на ангиографията. Изображенията понякога изискват манипулация за постигане на най-добри резултати. Тези изображения са особено добри за аортоилиачни оклузии, но дават адекватна информация за планиране на лечението на инфраингвинални оклузии. Изследването има недостатъка да използва йоден контраст, което ограничава използването му при пациенти с алергия към йод или с хроничен стадий на бъбречна недостатъчностпреди диализа.

Артериография

Артериографията може да разкрие емболичния или тромботичния характер на обструкцията в голям брой случаи. Брахиалната пункция може да се използва при липса на феморални пулсации. Артериографията документира нивото на оклузия и понякога нейния характер. Понякога емболите могат да се видят в няколко съда, установявайки диагнозата.

Магнитнорезонансна ангиография

Все още не е напълно установено, че точният магнитнорезонансната ангиография може да се използва за заместване на конвенционална ангиография (която остава златният стандартен диагностичен преглед) или ангиотомография, която предлага по-добри резултати в случаите с калцирана атеросклеротична плака.

Ехокардиография

Ехокардиографията може да бъде пропусната, когато от клиничната обстановка се появи сърдечен източник на емболия. На практика изследването рядко променя лечението, тъй като повечето пациенти са антикоагулирани за цял живот след успешно лечение на остра исхемия. Със сигурност има някои състояния, които изискват ехокардиография за поставяне на диагноза, като клапно заболяване (включително вегетации), дефект на преградата и сърдечен тумор. Проблемите, свързани с рутинното приложение на ехокардиографията, включват променливост в резултатите между трансторакалните и трансезофагеалните техники, невъзможността да се визуализира придатъкът на лявото предсърдие, фактът, че невъзможността да се визуализира източникът на ембола не изключва неговото съществуване.

Инвазивна ангиограма

Дигиталната субтракционна ангиография дълги години се смята за „златен стандарт“ за диагностика. Тъй като това е инвазивна процедура, с потенциален риск от усложнения, тя не трябва да се използва като първо диагностично средство и не трябва да замества доплеровото изследване за положителна диагноза.

Дигиталната субтракционна ангиография допълва доплеровото изследване и играе съществена роля в терапевтичната стратегия. Инвазивната ангиография показва мястото на запушване и дисталното артериално дърво. Също така е полезно да се разграничи емболичната оклузия от in situ тромбозата.

Лечение

Терапевтичната стратегия при емболия и тромбоза на артерии на долните крайници ще зависи от вида на оклузията (тромб или ембол), местоположението, класа по Ръдърфорд, продължителността на исхемията, съпътстващите заболявания и свързаните с терапията рискове и резултати.

Могат да се прилагат различни стратегии за реваскуларизация, както ендоваскуларни, така и хирургични (тромбектомия, байпас и артериално възстановяване).

Антикоагулация

Хепарин трябва да се прилага възможно най-скоро, когато се диагностицира острата артериална оклузия. Това лекарство предотвратява прогресирането на вторичната и венозната тромбоза, които могат да присъстват, и двете са фактори, които влошават прогнозата. Използването само на антикоагулант като лечение предполага, че крайникът вероятно ще остане жизнеспособен или че други терапевтични възможности са ограничени, може би от възрастта или съпътстващите заболявания.

Тромбоемболектомия

Артериалната тромбоемболектомия е ефективно лечение на остри артериални тромбоемболи на долните крайници, особено ако е ангажирана единична голяма артерия. За съжаление остатъчният тромб, разпространението на тромби, хроничното атеросклеротично заболяване и нараняванията на съдовете вследствие на преминаването на балонен катетър могат да ограничат клиничния успех.

Докато времето, изминало между емболичния епизод и ефективното лечение, е важен прогностичен фактор, опитът показва, че добри резултати все още могат да бъдат постигнати дори при късна тромбоемболектомия, стига крайникът да е жизнеспособен. Емболектомията е по-малко вероятно да бъде ефективна при дистални оклузии.

Тромболиза

За разлика от хирургичната емболектомия, тромболизата лизира съсирек както в големи, така и в малки артерии и артериоларни и капилярни легла. Лечението с ниски дози интраартериална фибринолитична терапия има своето място като алтернатива на хирургичното лечение на остри емболични оклузии в избрани случаи. Препоръката за интраартериална тромболиза е приложима за пациенти с емболична остра артериална оклузия с продължителност по-малка от 14 дни и с достатъчна колатерална циркулация, за да се запази жизнеспособността на крайниците в продължение на 12 часа.

Наличните в момента агенти включват алтеплаза, ретеплаза и тенектеплаза. Болусът е доставяне на единична концентрирана доза тромболитичен агент през цялата оклузия и след това се започва непрекъсната инфузия.

Перкутанна аспирационна тромбектомия

Лечението на артериалната емболия на долния крайник се е развило значително, особено по отношение на развитието на ендоваскуларни устройства. Перкутанната аспирационна тромбектомия е друг метод, който предлага и е алтернатива на хирургичното лечение и може да се комбинира с ангиопластика или фибринолитична терапия. Този метод обикновено използват прости механизми за аспирация или разрушаване на тромба.

Отворена хирургия

Пациентите с незабавно застрашен или нежизнеспособен крайник, байпасна присадка със съмнение за инфекция или противопоказание за тромболиза трябва да бъдат подложени на открита реваскуларизация. Също така хирургичният подход се предпочита при пациенти с исхемични симптоми за повече от 2 седмици.

Хирургичните процедури включват тромбектомия с балонен катетър, байпас хирургия и съпътстващи средства като ендартеректомия, пластир ангиопластика и интраоперативна тромболиза. Често се изисква комбинация от тези техники.

Пациентите със съмнение за емболия и отсъстващ феморален пулс ипсилатерално към исхемичния крайник се лекуват най-добре чрез излагане на общата бифуркация на феморалната артерия и балон-катетърна тромбектомия.

Отворената хирургия обаче се препоръчва като най-добрият вариант за тромбоемболия и за пациенти с Ръдърфорд клас IIb. За разлика от това, ендоваскуларното лечение трябва да бъде предпочитаният избор на лечение за пациенти, които се представят с Rutherford клас I и IIa.

Заглавно изображение: freepik.com