Кардиомегалия МКБ I51.7

Кардиомегалията е патологично състояние, при което сърцето има ненормално голям размер и увеличена дебелина на сърдечната стена. В резултат на тези промени се нарушава в различна степен помпената функция на сърдечния миокард.

Кардиомегалия означава разширяване на сърцето. Определението е, когато напречният диаметър на сърдечния силует е по-голям или равен на 50% от напречния диаметър на гръдния кош (увеличено кардиоторакално съотношение) при задна-предна проекция на рентгенография на гръдния кош или компютърна томография. Не трябва да се бърка с уголемяване на кардиомедиастиналните очертания. Кардиомегалията обикновено е проява на друг патологичен процес и се проявява с няколко форми на първични или придобити кардиомиопатии. Това може да включва разширяване на дясната, лявата или и двете вентрикули или предсърдията.

Епидемиология

Разширяването на сърцето под формата на дилатация или хипертрофия води до спектър от клиничен синдром на сърдечна недостатъчност, с разпространение от близо 5,8 милиона души в Съединените щати. Сърдечната недостатъчност със запазена фракция на изтласкване представлява повече от половината от тези случаи. Честотата на сърдечната недостатъчност се увеличава с възрастта, мъжкия пол и афроамериканската раса. Около половината от хората с диагноза сърдечна недостатъчност умират в рамките на 5 години от поставянето на диагнозата.

Етиология

Причините за кардиомегалия не са добре разбрани и в много случаи са идиопатични (без известна причина). Профилактиката на кардиомегалията започва с откриване. Ако човек има фамилна анамнеза за кардиомегалия, трябва да уведоми лекаря си, за да може да се приложи лечение, за да се предотврати влошаването на състоянието. В допълнение, превенцията включва избягване на определени рискови фактори за начина на живот, като употребата на тютюн и контролирането на високия холестерол, високото кръвно налягане и диабета. Рисковите фактори, които не са свързани с начина на живот, включват фамилна анамнеза за кардиомегалия, коронарна артериална болест, вродена сърдечна недостатъчност, атеросклеротична болест, сърдечно-съдови заболявания, излагане на сърдечни токсини, сънна апнея, продължителни сърдечни аритмии, анормални електрокардиограми и кардиомегалия на рентгенография на гръдния кош. Факторите на начина на живот, които могат да помогнат за предотвратяване на кардиомегалия, включват здравословна диета, контрол на кръвното налягане, упражнения, лекарства и не злоупотреба с алкохол и кокаин.

Най-честите причини за кардиомегалия са вродени (пациентите се раждат със състояние, основаващо се на генетично наследство), високо кръвно налягане (което може да увеличи лявата камера, което води до отслабване на сърдечния мускул с течение на времето) и коронарна артериална болест.

Други възможни причини включват:

• болест на сърдечната клапа
• кардиомиопатия (заболяване на сърдечния мускул)
• белодробна хипертония
• перикарден излив (течност около сърцето)
• нарушения на щитовидната жлеза
• инфилтративно /кумулативно заболяване като амилоидоза, саркоидоза, хипотиреоидизъм, акромегалия и хемохроматоза
• амилоидоза
• болест на Шагас, важна причина за кардиомегалия в Латинска Америка
• вирусна инфекция на сърцето
• бременност, с разширено сърце, развиващо се по време на раждането (перипартална кардиомиопатия)
• бъбречно заболяване, изискващо диализа
• злоупотреба с алкохол или кокаин
• ХИВ инфекция
• диабет
• исхемична болест на сърцето, включително миокарден инфаркт и исхемия (най-честата причина)
• клапни сърдечни заболявания, включително стеноза или регургитация на аортната, митралната, белодробната или трикуспидалната клапа и субакутен бактериален ендокардит
• белодробни заболявания като първична белодробна хипертония, ХОББ, обструктивна сънна апнея и белодробна емболия, водещи до cor-pulmonale
• системно заболяване, водещо до състояние с висока производителност, включително анемия, хипертиреоидизъм, дефицит на витамин В1 („Бери-бери“), AV фистула
• физиологични състояния, включително стресова кардиомиопатия, кардиомегалия, предизвикана от упражнения или „атлетично” сърце, и бременност

Патофизиология

Развитието на сърдечно ремоделиране и хипертрофия е сложно с генетични и негенетични компоненти. Най-критичните патофизиологични промени, водещи до кардиомегалия, включват дилатативна хипертрофия, фиброза и контрактилна дисфункция. Контрактилната дисфункция и анормалното ремоделиране на миокарда могат да доведат до хипертрофична кардиомиопатия или дилатативна кардиомиопатия. Механичното разтягане, циркулиращите неврохормони и оксидативният стрес са значителни стимули за сигналната трансдукция на възпалителни цитокини и MAP киназа в кардиомиоцитите. Предаването на сигнала води до промени в структурните протеини и протеини, които регулират възбуждане-свиване. Мутациите с дилатативна кардиомиопатия водят до намалена сила на контракцията на саркомера и намаляване на съдържанието на саркомера. Мутациите на хипертрофичната кардиомиопатия водят до молекулярен фенотип на хипердинамична съкратимост, лоша релаксация и увеличена консумация на енергия.

Клинична картина

Много пациенти с кардиомегалия са асимптоматични и самото наличие на симптоми не е нито чувствително, нито специфично за диагнозата. Диагнозата кардиомегалия се основава на образна диагностика, а анамнезата е полезна само за определяне на причината за симптомите на сърдечна недостатъчност, което води до системна конгестия и нарушена перфузия на органите.

Подробна история трябва да предизвика наличието или отсъствието на:

• задух при натоварване или почивка, ортопнея и пароксизмална нощна диспнея
• периферен оток и раздуване на корема
• умора и лоша поносимост към упражненията
• синкоп
• ангина
• анорексия, гадене и ранно засищане
• фамилна анамнеза за кардиомиопатия

Струва си да се спомене, че сърдечната функция е адекватна по време на почивка, може да стане неадекватна при натоварване. Следователно изобщо не е необичайно пациентите да са безсимптомни в покой и да изпитват симптоми само при натоварване. Нюйоркската асоциация за сърдечни заболявания класифицира тежестта на заболяването въз основа на симптоми, при които болестта от клас I е асимптоматична при обикновена физическа активност, а клас IV обозначава симптомите при почивка.

Един от признаците на кардиомегалия е холосистоличният шум при митрална и/или трикуспидална регургитация в резултат на дилатация на митралния пръстен и изместване на папиларни мускули с необичайно ремоделиране на миокарда. Други резултати от изследването могат да се видят в зависимост от наличието на декомпенсирана сърдечна недостатъчност. В такива случаи подробен физически преглед може да разкрие следните аномалии:

• синусова тахикардия
• намалено пулсово налягане, отразяващо намаления ударен обем
• различни степени на дихателен дистрес в зависимост от тежестта на заболяването
• цианотични крайници, вторични за периферната вазоконстрикция
• асцит, хепатомегалия и периферен оток в резултат на повишено налягане в чернодробните вени и системните вени
• белодробен застой
• Т3 галоп в ранна диастола в резултат на претоварване на обема и систолна дисфункция; Т4 галоп в късна диастола в резултат на диастолна дисфункция

Диагноза

Има много техники и тестове, използвани за диагностициране на кардиомегалия. Резултатите от тези тестове често могат да се използват, за да се измери помпената функция на сърцето, да се определи кои камери на сърцето са увеличени, да се потърсят доказателства за предишни инфаркти и да се определи дали човек има вродено сърдечно заболяване.

Рисковите фактори за кардиомегалия включват фамилна анамнеза за сърдечни заболявания, диабет, затлъстяване, хипертония, анамнеза за злоупотреба с алкохол или наркотици, заседнал начин на живот. Диагнозата може да се уточни чрез:

• Рентгенография на гръдния кош - рентгеновите изображения помагат да се види състоянието на белите дробове и сърцето. Ако сърцето е увеличено, обикновено ще са необходими други тестове, за да се открие причината. Полезно измерване на рентгеновите лъчи е кардио-торакалното съотношение, което е напречният диаметър на сърцето, в сравнение с диаметъра на гръдната клетка. Ако сърдечното гръдно съотношение е по-голямо от 50%, се подозира патология, ако се приеме, че рентгеновото изследване е направено правилно.

Изображение: James Heilman, MD / CC BY-SA

• Електрокардиограма - може да разкрие неспецифични промени, включително хипертрофия на лява камера/дясна камера, QRS комплекс с ниско напрежение в случай на фиброза/дилатативна кардиомиопатия, аномалия на проводимостта, аритмия, промени в ST-T вълни и Q вълни, предполагащи предишен миокарден инфаркт.
• Ехокардиограма - може да се използва за оценка на лява камера, дясна камера и предсърден размер и систолна/диастолна функция. Може също така да предостави оценка на структурата и функцията на клапите и промените в движението на стената, което предполага исхемия.
• Стрес тест - предоставя информация за това колко добре работи сърцето по време на физическа активност. Обикновено включва ходене на бягаща пътека или каране на стационарно колело, докато сърдечният ритъм, кръвното налягане и дишането се наблюдават.
• Сърдечна компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс - нововъзникваща диагностична модалност за точна оценка на масата, размера и функцията на лява и дясна камери. Също така може да характеризира исхемични и неисхемични причини като миокардит.
• Кръвни тестове - серумните нива на мозъчния натриуретичен пептид, тропонин I и Т, бъбречната функция и чернодробните тестове са полезни при определяне на сърдечна недостатъчност.
• Сърдечна катетеризация и биопсия

Лечение

Лечението на кардиомегалия включва комбинация от медикаментозно лечение и медицински/хирургични процедури. По-долу са някои от възможностите за лечение на лица с кардиомегалия:

Медикаменти

• Диуретици: за намаляване на количеството натрий и вода в организма, което може да помогне за понижаване на артериалното налягане.
• Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ): за понижаване на кръвното налягане и подобряване на помпената функция на сърцето.
• Ангиотензинови рецепторни блокери
• Бета-блокери: за понижаване на кръвното налягане и подобряване на сърдечната функция.
• Дигоксин: помага да се подобри помпената функция на сърцето и да се намали нуждата от хоспитализация при сърдечна недостатъчност.
• Антикоагуланти: за намаляване на риска от образуване на кръвни съсиреци, които могат да причинят инфаркт или инсулт.
• Антиаритмици

Медицински устройства регулиращи сърдечния ритъм

• Пейсмейкър: Координира контракциите между лявата и дясната камера. При хора, които могат да бъдат изложени на риск от сериозни аритмии, може да се използва лекарствена терапия или имплантируем кардиовертер-дефибрилатор.
• Имплантируем кардиовертер-дефибрилатор: малко устройство, имплантирано в гръдния кош, за постоянно контролиране на сърдечния ритъм и дефибрилация, когато е необходимо за контрол на ненормални, ускорени сърдечни ритми. Устройствата могат да работят и като пейсмейкъри.

Хирургични процедури

• Хирургия на сърдечна клапа: ако уголеменото сърце е причинено от проблем с някой от сърдечните клапи, може да се направи операция за отстраняване на клапата и замяната й с изкуствена клапа или животинска клапа.
• Коронарна байпас хирургия: ако разширеното сърце е свързано с коронарна артериална болест, може да се избере операция на коронарен байпас.
• Устройство за подпомагане на лявата камера: тази имплантируема механична помпа помага при отслабена сърдечна помпена функция. Често се имплантират, докато пациентът чака сърдечна трансплантация или, ако пациентът не е кандидат за сърдечна трансплантация, като дългосрочно лечение на сърдечна недостатъчност.
• Сърдечна трансплантация: ако лекарствата не могат да контролират симптомите, сърдечната трансплантация често е краен вариант.

Заглавно изображение: CCO Public domain