Ревматична аортна стеноза МКБ I06.0

Заболяване, което се характеризира със стеснение на отвора на аортната клапа по време на систола (съкращение на сърдечния мускул), затрудняващо изтласкването на кръв от лявата камера на сърцето към аортата, се нарича ревматична аортна стеноза. Нормалната систолна площ на аортния клапен отвор е 3 - 4 кубични сантиметра (куб. см.). Степента на стеснението при аортна стеноза се класифицира като: лека - площ по-голяма от 1 кв. см.; умерена - площ равна на 0,75 кв. см. и тежка - площ по-малка от 0,75 кв. см.

В зависимост от мястото на стеснението обструкцията на кръвотока, изтласкван от лявата камера, може да бъде на ниво над аортната клапа (надклапна стеноза), на ниво аортна клапа (клапна стеноза) или под аортната клапа (подклапна стеноза). 

Ревматичната аортна стеноза е придобито заболяване. Основна причина е ревматично увреждане на клапата, причинено от бета-хемолитичен стрептокок от група А. Ревматитзмът или болестта на Bouillaud-Сикольский е остро протичащо заболяване с възпалителен и инфекциозен процес, което засяга най-често сърцето и неговите структури.

Патоанатомично ревматичната аортна стеноза се характеризира със задебеляване, фиброза и калциноза на платната на клапата и срастване на комисурите (връзките). В много случаи, освен стенозата, съществува и инсуфициенция на клапата. 

Патофизиологично при ревматичната аортна стеноза е налице систолно (тензионно) обременяване на лявата камера. В резултат на това обременяване се развива концентрична хипертрофия (нарастване) на лявата камера. Тя противодейства на повишеното левокамерно налягане и систолният стрес на стената остава нормален при бавно развиваща се обструкция. Концентричната хипертрофия на лявата камера поддържа за продължително време компенсирано състояние на левокамерна систолна функция. В късната фаза на развитие на заболяването при тежка аортна стеноза левокамерната систолна функция се нарушава и настъпва влошаване на показателите за помпена функция.

В тежкия стадий на ревматичната аортна стеноза намаляват минутния обем, ударният обем и трансвалвуларният градиент на налягането, а се повишават средното левопредсърдно, белодробното венозно и белодробното капилярно налягане. Следва повишение на белодробното артериално, деснокамерното и деснопредсърдното налягане. 

Клиничната картина при ревматичната аортна стеноза в леките стадии на заболяването се характеризира с това, че липсват оплаквания от страна на болните - период, който се нарича латентен. След този продължителен латентен период се развива:

• ангина - среща се при болни със или без стенотични изменения в коронарните кръвоносни съдове, дължи се на дисбаланса между нуждите и доставянето на кислород за миокарда (сърдечния мускулен слой);

• синкоп - внезапна, кратковременна загуба на съзнание, поради недостатъчното нарастване на сърдечния минутен обем при физическо натоварване с понижение на артериалното налягане в резултат на периферна вазодилатация (разширяване лумена на кръвоносните съдове) и последваща мозъчна исхемия;

• сърдечна недостатъчност - задух при физически усилия, слабост и лесна уморяемост;

• ортопнея (принудително положение на тялото в леглото - най-често болните съобщават, че спят на най-малко две възглавници, за да могат да дишат спокойно), пристъпен нощен задух и белодробен оток.

Диагнозата на ревматичната аортна стеноза се поставя след добре проведената анамнеза по данни на болния и след щателен физикален и инструментален преглед. По време на анамнезата болните съобщават за минали тежки бактериални инфекции (най-често фарингит - остро възпаление на лигавицата на гълтача или други тежки инфекции на горните дихателни пътища). От физикалното изследване при аускултация на сърцето се установява типична находка - аортен систолен шум на изтласкване, аортен систолен клик на изтласкване, парадоксално раздвоен втори тон Т2 и отслабен А2 - отслабена аортна съставка на втори тон. Установява се и промяна в артериалния пулс и артериалното налягане.

От инструменталния преглед се извършват следните изследвания:

• Електрокардиограма (ЕКГ) - ритъмът е систолен, предсърдно мъждене се появява рядко в късната степен на заболяването, установяват се проводни и камерни ритъмни нарушения;

• Рентгенография - показва нормално голяма или леко уголемена сърдечна сянка, при липса на левокамерна недостатъчност;

• Ехокардиография (ЕхоК) - дава данни за тежестта на аортната стеноза, преценка на големината, степента на хипертрофията и функцията на лявата камера.

Диференциална диагноза на ревматичната аортна стеноза е насочена към:

• разграничаване на нейните три основни форми - клапна, надклапна и подклапна;

• състояния и заболявания, предизвикващи систолни шумове;

• заболявания, причинени от хипертрофия и уголемяване на лявата камера;

• причини за левостранна сърдечна недостатъчност.

Лечението на ревматичната аортна стеноза бива консервативно и оперативно.

Консервативното лечение включва:

• избягване на тежките физически натоварвания при умерена и тежка аортна стеноза;

• профилактика на инфекциозния ендокардит и рецидивите от ревматизма;

• приложение на дигиталисови гликозиди при развитие на левокамерна дилатация;

• внимателно приложение на диуретици при проява на белодробен застой;

• лечение на ритъмните нарушения.

Оперативното лечение се състои в протезиране на аортната клапа или в извършване на балонна валвулотомия.