Ограничена амилоидоза МКБ E85.4

›Въведение

›Етиология

›Патогенеза

›Клинична картина

›Диагноза

›Лечение

Въведение

Амилоидозата представлява рядко срещано заболяване, което е трудно за диагностициране и лечение и обикновено има фатален край. Амилоидозата е заболяване, причинено от отлагане на неразтворими фибрили в извънклетъчната тъкан. Амилоидозата може да бъде разделена на системно или локализирано заболяване. Първичната системна амилоидоза е многосистемно заболяване, причинено от отлагането на амилоид в различни тъкани. Локализираната амилоидоза има различни характеристики от тези на системната амилоидоза.

Локализираната амилоидоза обаче има различен характер от този на системната амилоидоза. Локализираната амилоидоза никога не е била известна да прогресира системно. Локализираната амилоидоза се изразява в засягане на определена структура от човешкия организъм. Тя често засяга горните дихателни пътища (например назофаринкса и езика), орбити, пикочни пътища и мускулно-скелетните тъкани (например кожата и ноктите).

Етиология

Причините за възникването на ограничена амилоидоза все още са неизвестни. Заболяването се характеризира със засягането на множество органи като сърцето, бъбреците, черния дроб, слезката, нервната система и гастроинтестиналния тракт.

Ограничената амилоидоза включва локализираната амилоидоза като при нея се засягат най-често бъбреците, сърцето или нервната система.

Амилоидът, локализиран в една тъкан, където се появяват множество отлагания, е много често срещан, особено във връзка със стареенето. Примери са амилоид в мозъка при болестта на Алцхаймер и в островчета Лангерханс при диабет тип 2. Обратно, локализираната амилоидоза обикновено се проявява като една, често тумороподобна лезия, въпреки че могат да се появят множество възли. Симптомите могат да варират в зависимост от местоположението на лезията, но първоначално често се подозират злокачествени тумори, особено когато възлите присъстват в млечните жлези, белите дробове или пикочните пътища.

Патогенеза

От сегашните познания е възможно само да се създаде хипотеза за патогенезата на ограничена амилоидоза. Доброкачествен малък плазмен клетъчен клон се образува на едно място, може би след продължителна антигенна стимулация. Клоналните плазмени клетки произвеждат имуноглобулинова лека верига, която е амилоидогенна, но трябва да бъде модифицирана. Само клонинги, които могат да набират макрофаги, които се сливат с гигантски клетки чрез механизми, които все още не са изяснени, могат да образуват амилоид. Модификацията на леките вериги може да се осъществи в гигантски клетки, които поемат разтворимите молекули на леката верига чрез ендоцитоза и ги обработват, така че N-крайните части да могат да се агрегират във фибрили. Алтернативно, протеиновата модификация може да възникне на клетъчната повърхност. Най-вероятно сглобяването се извършва на клетъчната повърхност, например след лизозомна секреция, която е регулиран секреторен път. Такъв сценарий би обяснил очевидната организация на амилоидни фибрили в близост до гигантски клетки, много различни от това, което се наблюдава при отлаганията при системна амилоидоза. Друг факт, който посочва патогенеза, различна от системната амилоидоза, е, че локализираният амилоид от тип капа е често срещан. Въпреки че е възможно само да се спекулира, това може да зависи от по-ниската склонност на каппа веригите да образуват фибрили от бета-лист, преодолени в локализирана ситуация, при която концентрацията на протеин близо до плазмените клетки вероятно е висока.

Друг интересен аспект на локализирания амилоид е оскъдната поява на плазмени клетки в лезиите. Всъщност броят на плазмените клетки понякога е толкова нисък, че клонирането може да бъде трудно да се докаже. Поради това се предполага, че лезията представлява „изгорял“ плазмоцитом. При много други амилоидни заболявания, напр. Болестта на Алцхаймер или диабет тип 2, имавсе повече доказателства, че агрегирането на амилоиден протеин включва генезис на по-малки агрегати (олигомери, протофибрили), които упражняват токсичен ефект върху близките клетки и генерират апоптоза. Освен това се смята, че такъв механизъм обяснява бързия ефект върху миокардната дисфункция след успешно лечение на клонинг на плазмените клетки при системна амилоидоза.

Клинична картина

Амилоидозата често е наричана „Великият имитатор“, поради често неспецифичната клинична картина при представяне. Заболяването може да се прояви с широк спектър от симптоми в зависимост от засегнатия орган.

При локализирана амилоидоза типичните места на отлагане на амилоиди са периорбитално, назофарингеално или ларингеално, бели дробове или бронхи, лимфни възли, кожа и стомашно-чревен тракт и пикочни пътища. Локализираната амилоидоза обикновено не е животозастрашаващо заболяване и рядко прогресира до системна амилоидоза. Основните предизвикателства са диференцирането му от системна амилоидоза, а локалните рецидиви са чести.

Ограничената амилоидоза със засягане на бъбреците се характеризира с отлагането на амилоид в бъбреците уврежда тяхната филтрираща функция, в резултат на което постепенно в урината започна да се отделя значително количество белтък.

Това води до общо намаление на белтъка в организма и до възникването на оточен синдром. При бъбречното засягане се нарушава и детоксикиращата функция на бъбреците, като резултата е натрупване на различни патологични токсини в организма.

Ограничената амилоидоза със засягане на сърцето се характеризира с наличие на задух при минимални физически усилия. Натрупването на амилоид в сърцето предизвиква засягане на контрактилната функция на миокарда, в резултат на което сърцето изпомпва по-малко кръв към периферията.

Ограничената амилоидоза със засягане на сърцето може да предизвика и нарушения на възбудно-проводната система на сърцето, вследствие на което се наблюдават нарушения в сърдечния ритъм под формата на предсърдно или камерно мъждене.

Ограничената амилоидоза със засягане на нервната система се характеризира с така наречения синдром на карпалния канал, който се изразява в притискане на определен нерв в областта на китката, което води до силна болка, тръпнене на ръката.

Ако амилоидът се натрупва в нервите, контролиращи функцията на пикочния мехур, заболяването може да доведе до пикочна инконтиненция, ретенция на урина и други.

Диагноза

За диагностициране на локализирана амилоидоза е важно да се изключи възможността за системна амилоидоза. Диагнозата на ограничената амилоидоза се поставя трудно.

Амилоидозата се диагностицира, когато се открият фибриларни отлагания в засегнатите органи. Аспирационната биопсия на подкожната мастна тъкан е положителна в 80% от случаите на амилоидоза. Ако биопсията на подкожната мастна тъкан е отрицателна, трябва да се направи биопсия на клинично засегнатия орган. Диагностичната чувствителност на бъбречната и сърдечната биопсия е почти 100%, ако тези органи са клинично засегнати. Тъканните участъци се оцветяват с Конго червено и се изследват под поляризиращ микроскоп за характерно двулъчепречупване. Неразклоняващите се 10 нанометра фибрили също могат да бъдат открити чрез електронна микроскопия в биопсии на сърдечна или бъбречна тъкан.

След потвърждаване на диагнозата амилоидоза с помощта на биопсия се определя нейният тип, за което са предложени редица методи. За някои видове амилоидоза имунохистохимията или имунофлуоресценцията могат да бъдат диагностично значими, но са възможни и фалшиво положителни резултати от типизиране. Можете също така да се извърши генно секвениране или биохимична идентификация чрез масспектрометрия (най-чувствителният и специфичен метод).

Ако се подозира амилоидоза, е необходимо да се изключи основното заболяване, включващо плазмени клетки, за което се извършва количествено измерване на съдържанието на леки вериги на имуноглобулин в безсерумен препарат, качествено определяне на моноклонални леки вериги в серум или урина с помощта на имунофиксация и електрофореза (електрофореза на серумни протеини и електрофореза на протеини в урината) и биопсия на костен мозък с поточна цитометрия или имунохистохимия за откриване на клоналността на плазмените клетки.

Пациентите се изследват за установяване на увреждане на вътрешните органи, като се започне с неинвазивен преглед:

• Бъбреци: анализ на урина и измерване на серумния карбамиден азот и креатинин
• Черен дроб: чернодробни функционални тестове
• Бели дробове: рентгенография на гръдния кош, компютърна томография на гръдния кош и/или белодробни функционални тестове
• Сърце: ЕКГ и измерване на биомаркери като мозъчен (В-тип) натриуретичен пептид или N-терминален про-BNP (NT-proBNP) и тропонин

Лечение

Лечение на ограничена амилоидоза няма, съществуват само различни методи с помощта, на които да се облекчат и овладеят до известна степен симптомите. Най-честото лечението на амилоидозата има за цел облекчаване и ограничаване на симптомите.

Дългосрочната прогноза за локализирана амилоидоза обикновено е благоприятна в сравнение със системната амилоидоза, която обикновено е смъртоносна. За системна амилоидоза се препоръчва прилагане на химиотерапия за потискане на клоналната експанзия на плазмените клетки. Въпреки това, за локализирана амилоидоза, лечението обикновено се ограничава до локална хирургична интервенция и резекция. Локалните резекции често трябва да се повтарят. Дългосрочната прогноза обикновено е благоприятна, въпреки че са описани смъртни случаи поради тежки кръвоизливи или други усложнения.

Изображение: CCO Public domain