Други разстройства на обмяната на аминокиселините с разклонена верига МКБ E71.1

› Въведение

› Причини и рискови фактори

› Видове

› Симптоми

› Усложнения

› Диагноза и изследвания

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Другите разстройства на обмяната на аминокиселините с разклонена верига представляват група редки наследствени метаболитни заболявания, при които организмът не може да разгражда правилно определени аминокиселини или техните междинни продукти. Това води до натрупване на токсични вещества, които могат да засегнат нервната система и други органи. Към тази група спадат хипервалинемията, изовалериановата, метилмалоновата и пропионовата ацидемия. Въпреки че най-често се проявяват в ранна детска възраст, ранната диагноза и навременното лечение значително подобряват прогнозата.

Причини и рискови фактори

Другите разстройства на обмяната на аминокиселините с разклонена верига представляват група редки наследствени метаболитни заболявания, при които организмът не е в състояние да разгражда правилно определени аминокиселини или продуктите от тяхната обмяна. В резултат на това се натрупват токсични междинни метаболити, които могат да увредят различни органи и системи, особено централната нервна система.

В повечето случаи заболяванията от тази група се унаследяват по автозомно-рецесивен механизъм. Това означава, че детето трябва да наследи по едно увредено копие на съответния ген от всеки родител. Родителите обикновено са клинично здрави носители и не проявяват симптоми на заболяването.

Причината за развитието на тези нарушения са генетични мутации, водещи до дефицит или липса на активност на ензими, участващи в метаболизма на аминокиселините с разклонена верига, като валин, левцин и изолевцин. В зависимост от засегнатия ензим се развиват различни заболявания, сред които хипервалинемия, изовалерианова ацидемия, метилмалонова ацидемия и пропионова ацидемия.

Основните рискови фактори за раждане на дете с подобно заболяване включват наличие на носителство на патологичния ген и при двамата родители, фамилна анамнеза за наследствени метаболитни заболявания, предходно дете в семейството със същото нарушение, родствени бракове (кръвно родство между родителите), при които вероятността двамата родители да са носители на една и съща генетична мутация е по-висока.

Макар генетичният дефект да е налице още от раждането, клиничната изява може да бъде провокирана от различни фактори, водещи до повишен катаболизъм и натрупване на токсични метаболити. Такива са инфекции, продължително гладуване, повръщане, фебрилни състояния, хирургични интервенции, тежък физически или метаболитен стрес, както и прием на храни с високо съдържание на белтъци.

Видове

Към другите разстройства на обмяната на аминокиселините с разклонена верига принадлежат няколко редки наследствени метаболитни заболявания, които се различават по засегнатия ензим, натрупващите се метаболити и клиничната си изява. Най-често симптомите се проявяват още през неонаталния период или ранното детство, като без своевременно лечение могат да доведат до тежки усложнения:

• хипервалинемия: хипервалинемията, наричана още валинемия или дефицит на валин трансаминаза, е изключително рядко автозомно-рецесивно метаболитно нарушение. Характеризира се с повишени концентрации на аминокиселината валин в кръвта и урината, без съществено повишаване на нивата на другите аминокиселини с разклонена верига (левцин и изолевцин). Причината за заболяването е дефицит на ензима валин трансаминаза, участващ в разграждането на валина
• изовалерианова ацидемия: изовалериановата ацидемия е рядко наследствено заболяване, при което организмът не е способен да разгражда правилно аминокиселината левцин поради дефицит на ензима изовалерил-CoA дехидрогеназа. Заболяването се класифицира към органичните ацидемии (група състояния, характеризиращи се с патологично натрупване на органични киселини, които могат да имат токсично действие върху организма). При почти половината от засегнатите деца симптомите се появяват още през първите дни след раждането и включват отказ от хранене, повръщане, летаргия, гърчове и прогресиращо нарушение на съзнанието, което може да достигне до кома
• метилмалонова ацидемия: метилмалоновата ацидемия (метилмалонова ацидурия) представлява автозомно-рецесивно нарушение на метаболизма, при което е нарушено превръщането на метилмалонил-CoA в сукцинил-CoA. Причината може да бъде дефицит на ензима метилмалонил-CoA мутаза или нарушения в метаболизма на витамин Б12, който участва като кофактор в тази реакция. Повечето форми на заболяването се диагностицират през неонаталния период
• пропионова ацидемия: пропионовата ацидемия, известна още като пропионова ацидурия, е рядко автозомно-рецесивно заболяване, причинено от дефицит на ензима пропионил-CoA карбоксилаза. В резултат се натрупват токсични метаболити, които засягат предимно нервната система, сърцето и други жизненоважни органи. Заболяването най-често се проявява още през първите дни или седмици след раждането с лошо хранене, повръщане, дехидратация, метаболитна ацидоза, хипотония, летаргия и гърчове

Отделните видове разстройства на обмяната на аминокиселините с разклонена верига поакзват някои характерни особености в клиничното протичане и рисквоете от развитие на усложнения.

Симптоми

Клиничната картина при другите разстройства на обмяната на аминокиселините с разклонена верига е разнообразна и зависи от конкретното заболяване, степента на ензимния дефицит и възрастта на пациента. В повечето случаи симптомите се появяват още през неонаталния период или ранното детство, но при някои по-леки форми е възможна по-късна изява.

Новородените обикновено се раждат без видими отклонения. След няколко дни или седмици обаче може да настъпи рязко влошаване на състоянието, особено при инфекции, продължително гладуване или прием на по-големи количества белтък.

Най-честите симптоми включват отказ от хранене и липса на апетит, гадене и повръщане, летаргия, сънливост и намалена активност, раздразнителност, дехидратация, мускулна хипотония (понижен мускулен тонус), слабост и лесна уморяемост, забавяне на психомоторното развитие, изоставане в растежа и наддаването на тегло, нарушения в координацията и двигателното развитие, гърчове, нарушения в съзнанието, епизоди на метаболитна декомпенсация, проявяващи се с тежка метаболитна ацидоза и влошаване на общото състояние.

При някои заболявания се наблюдават и по-характерни прояви. Например при изовалериановата ацидемия е типична специфичната миризма на „потни крака“, дължаща се на натрупването на изовалерианова киселина. При метилмалоновата и пропионовата ацидемия често се установява хиперамонемия, която може да доведе до прогресираща енцефалопатия.

При по-леките форми симптомите могат да се появяват периодично и да бъдат провокирани от инфекции, хирургични интервенции, физически стрес или прием на храни с високо съдържание на белтъци. Между отделните епизоди засегнатите лица могат да бъдат напълно безсимптомни или да имат минимални оплаквания.

Усложнения

При липса на своевременна диагноза и подходящо лечение другите разстройства на обмяната на аминокиселините с разклонена верига могат да доведат до тежки, а понякога и животозастрашаващи усложнения.

Натрупването на токсични метаболити оказва неблагоприятно въздействие върху различни органи и системи, като най-често се засягат централната нервна система, сърцето, бъбреците и черния дроб.

Възможните усложнения включват повтарящи се епизоди на метаболитна декомпенсация, тежка метаболитна ацидоза, хиперамонемия, енцефалопатия, мозъчен оток, гърчове, кома, трайно неврологично увреждане, интелектуален дефицит и нарушения в обучението, забавено психомоторно развитие, двигателни нарушения, хронично недохранване и изоставане в растежа, кардиомиопатия и нарушения в сърдечния ритъм, особено при пропионова ацидемия, хронично бъбречно увреждане, което се наблюдава по-често при някои форми на метилмалонова ацидемия, панкреатит, повишена склонност към инфекции, мултиорганна недостатъчност.

При тежките неонатални форми, особено ако диагнозата се постави късно, съществува риск от бързо настъпващо влошаване на състоянието и летален изход.

Поради хроничния характер на тези заболявания пациентите се нуждаят от продължително проследяване от мултидисциплинарен екип, включващ специалисти по наследствени метаболитни заболявания, педиатри, невролози, диетолози и при необходимост други специалисти.

Диагноза и изследвания

Диагнозата на другите разстройства на обмяната на аминокиселините с разклонена верига се поставя въз основа на внимателно снетата анамнеза, клиничната картина и резултатите от специализирани лабораторни изследвания.

При новородени и кърмачета заболяването трябва да се подозира при наличие на отказ от хранене, повръщане, летаргия, гърчове, метаболитна ацидоза или необяснимо нарушение на съзнанието. При по-големи деца и възрастни подозрение могат да породят рецидивиращи епизоди на декомпенсация, забавяне в развитието или неврологични прояви с неизяснен произход.

Диагностичният процес може да включва подробна лична и фамилна анамнеза, включително данни за родствени бракове, случаи на необяснима неонатална смърт или наследствени метаболитни заболявания в семейството, обстоен физикален преглед, пълна кръвна картина и биохимични изследвания, изследване на киселинно-алкалното равновесие и кръвно-газов анализ, определяне на серумните нива на амоняк, глюкоза и лактат, количествен анализ на аминокиселините в плазмата, ензимни изследвания в специализирани лаборатории, молекулярно-генетични изследвания за установяване на конкретната причинна мутация.

При съмнение за усложнения могат да бъдат назначени допълнителни изследвания, като електроенцефалография, ехокардиография, ултразвуково изследване на коремни органи, образни изследвания на централната нервна система и оценка на бъбречната функция.

В много държави част от тези заболявания се откриват още в неонаталния период чрез скринингови програми, което позволява лечение да започне преди появата на клинични симптоми.

Диференциална диагноза се прави с всички заболявания, протичащи с подобна клинична симптоматика и метаболитни нарушения, включително дефекти в окислението на мастните киселини, сепсис и тежки инфекции при новородени, хипоксично-исхемична енцефалопатия, гастроентерити, протичащи с дехидратация и повръщане, ендокринни заболявания, включително вродена надбъбречна хиперплазия, митохондриални заболявания, епилептични синдроми и други причини за гърчове в детска възраст.

Лечение

Лечението на другите разстройства на обмяната на аминокиселините с разклонена верига е строго индивидуално и зависи от конкретното заболяване, тежестта на ензимния дефицит и клиничното състояние на пациента. То се осъществява под наблюдението на специалист по наследствени метаболитни заболявания и обикновено продължава през целия живот.

Основна цел на терапията е предотвратяване на натрупването на токсични метаболити, овладяване на острите метаболитни кризи и осигуряване на нормален растеж и развитие.

Лечението може да включва диетичен режим, съобразен с конкретното заболяване и ограничаващ приема на определени аминокиселини или белтъци, използване на специализирани медицински храни и аминокиселинни смеси, които осигуряват необходимите хранителни вещества без натрупване на токсични метаболити, избягване на продължително гладуване и своевременно увеличаване на калорийния прием по време на инфекции и други стресови състояния, прием на карнитин, който подпомага елиминирането на някои токсични органични киселини и често се използва при изовалерианова, пропионова и метилмалонова ацидемия.

Често се налага приложение на глицин при определени пациенти с изовалерианова ацидемия, лечение с хидроксокобаламин (витамин Б12) при чувствителните форми на метилмалонова ацидемия, корекция на метаболитната ацидоза и електролитните нарушения, лечение на хиперамонемията, антиконвулсивна терапия при гърчове, венозно приложение на глюкоза и поддържаща инфузионна терапия по време на остри метаболитни декомпенсации.

При тежки случаи може да се наложи провеждане на хемодиализа или хемофилтрация за бързо отстраняване на токсичните метаболити и амоняка от кръвообращението.

Редовното проследяване, доброто придържане към терапията и обучението на семейството за ранно разпознаване на признаците на метаболитна декомпенсация са ключови за успешния контрол на заболяването.

Прогноза

Прогнозата при другите разстройства на обмяната на аминокиселините с разклонена верига зависи от вида на заболяването, тежестта на ензимния дефицит и времето на поставяне на диагнозата. При ранно откриване, стриктно спазване на диетичния режим и адекватно лечение много пациенти могат да имат добро качество на живот и благоприятно дългосрочно развитие. При късно диагностициране или недостатъчен контрол на заболяването съществува риск от повтарящи се метаболитни кризи, необратими неврологични увреждания и животозастрашаващи усложнения.

Изображения: freepik.com