Доброкачествено ноовообразувание на млечната жлеза МКБ D24

Доброкачествените новообразувания на млечната жлеза биват:

› Фиброаденом на гърдата

› Аденом

› Интрадуктален папилом

› Атипична хиперплазия на гърдата

› Ектазия на каналчетата на млечната жлеза (дуктална ектазия)

› Галактоцеле

ФИБРОАДЕНОМ НА ГЪРДАТА

Фиброаденомите са доброкачествени тумори на гърдата, съставени от стромална и епителна тъкан, които най-често се наблюдават при по-млади жени, но могат да се развият във всяка възраст.

Това са най-често срещаните типове доброкачествени тумори на гърдата, съставляващи около 50% от тези новообразувания, като този процент нараства до 75% при жени под 20-годишна възраст.
Те могат да се развият на всяка възраст, но са най-чести на възраст между 15 и 35 години.
Честотата на фиброаденомите намалява с възрастта и е значително по-ниска при жени след менопауза.

Фиброаденомите са по-чести сред жените в по-високите социално-икономически класове и хората с по-тъмна кожа. Няма известни генетични фактори, които да влияят на честотата на фиброаденоми.

Подробна информация за тези тумори ще намерите в статията:

» Фиброаденом на гърдата

АДЕНОМ

Тубуларните аденоми на гърдата, известни също като същински аденом на гърдата, са едни от най-редките доброкачествени тумори.

Тубуларният аденом е описан за първи път през 1968 година от Persaud. Първият случай на тубуларен аденом на гърдата, изследван чрез аспирационна биопсия и светлинна и електронна микроскопия, е докладван от Moross през 1983 година. В литературата са описани малко случаи, особено при млади жени в репродуктивна възраст.

Клиничните и образни характеристики на тубуларните аденоми на гърдата са подобни на тези на фиброаденомите, което прави предоперативната диагноза много трудна.

Епидемиология

Честотата на тези тумори е между 0,13% и 1,7% от всички доброкачествени тумори на гърдата.
Обикновено тубуларният аденом се среща най-често при млади жени, много рядко преди менархе или след менопауза - възрастта на пациентките варира между 13-76 години, като повече от 90% от случаите се откриват при жени на възраст между 20 и 40 години (средната възраст е 31 години).

В много редки случаи се развиват при пациенти от мъжки пол.

Етиология

Точната причина за развитие на тумора е неизвестна, но появата му може да бъде асоциирана с репродуктивните хормони поради високата честота при жените в репродуктивна възраст.

Патология

Микроскопски аденомите са във вид на добре ограничени туморна маса, с твърда хомогенна до нодуларна кафяво-жълтеникава повърхност при срез и твърда консистенция, като и има тенденция този тумор да бъде по-мек от фиброаденома.

Микроскопски те съдържат близко разположени каналчести структури, които варират по размер. Тубулите са покрити с нормални епителни и базални миоепителни клетки.

Тези лезии са сходни с фиброаденомите, но могат да бъдат разграничени по преобладаването на епител и относителната липса на стромални компоненти. За разграничаването им от други сходни по хистология тумори може да се наложи използване на имунохистохимично изследване.

Клинична картина

Тубулните аденоми обикновено представляват безболезнени, свободно подвижни, палпируеми, добре очертани туморни маси на гърдата, без наличие на козметични изменения на кожата или зърното, като и клинично наподобяват фиброаденоми.

Размерът им варира от 1 до над 7,5 cm и могат да се появят 2-12 месеца преди поставянето на диагнозата.

Диагноза

Предоперативната диагноза е трудна, тъй като тубуларният аденом е практически неразличим от фиброаденома при физикален преглед и образна диагностика на гърдата.

Ехография

Има значително припокриване на ехографските образи с тези при фиброаденом и диференцирането може да бъде невъзможно. Аденомите обикновено се виждат като добре дефинирани хипоехогенни лезии с относително добре дефинирани граници.

Мамография

Въпреки че могат да имат променлив външен вид, аденомите обикновено се визуализират като некалцирани кръгли или овални маси с ясно ограничени или неясни ръбове. Тъй като лезиите обикновено се откриват при млади жени, първичното изследване почти винаги е с ултразвук.

При млади жени не се наблюдават калцификати в тубуларните аденоми и те много приличат на некалцирани фиброаденоми. Въпреки това, малки, точковидни и неправилни микрокалцификации могат да се наблюдават при по-възрастни пациенти, при които се налага хистологично изследване диагностика, за да се изключи възможността за злокачествено заболяване.

Хистологично изследване

За поставяне на окончателно диагноза е необходимо да се направи хистологично изследване.

Лечение

Лечението на този вид тумори се осъществява чрез пълно хирургично отстраняваме.

При асимптоматични пациенти с нисък риск може да се наложи само мониториране на развитието на туморите.

ИНТРАДУКТАЛЕН ПАПИЛОМ

Интрадукталният папилом е доброкачествен тумор, произхождащ от каналите на млечната жлеза. Анормалната пролиферация на дуктални епителни клетки причинява туморен растеж. Единичните интрадуктални папиломи обикновено се намират централно зад зърното и засягат централния канал.

Множествените интрадуктални папиломи са разположени периферно, намират се във всеки квадрант на гърдата и засягат периферните канали.

Епидемиология

Интрадукталният папилом може да се появи при жени от всички възрасти, но се развива предимно при жени между 35 и 55 години, като средната възраст при поставяне на диагнозата е 41,2 години, а появата на този тумор намалява значително след 55-годишна възраст.
Интрадукталните папиломи съставляват по-малко от 10% от доброкачествените лезии на гърдата.

Туморът може да се развие и при мъже, но става изключително рядко.

Етиология

Интрадукталният папилом се класифицира като високорискова прекурсорна лезия.

Рисковите фактори за развитие на това новообразувание включват употреба на контрацептиви и/или хормонална заместителна терапия, прилагане на естрогенни препарати през целия живот и фамилна анамнеза за интрадуктален папилом.

Хистопатология

Папиломите са пролиферативни тумори, произхождащи от стените на млечните канали, обикновено растящи в канала и склонни да причиняват локална дуктална обструкция.
Папиломите обикновено са малки (2 cm.

Централно разположените папиломи обикновено са единични и големи по размер. Периферните папиломи, за разлика от тях, обикновено са по-малки и могат да бъдат множество на брой. Интрадуктален папилом може да бъде открит както в големите канали на субареоларната област, така и в лобуларната единица на терминалния канал по-периферно.

Интрадукталният папилом се характеризира хистологично с фиброваскуларно ядро, покрито както с епителни, така и с миоепителни клетки. Различни промени могат да придружават интрадукталния папилом, включително склероза, епителна или миоепителна хиперплазия, атипична пролиферация и сквамозна или апокринна метаплазия.

Папиломите могат да бъдат единични или множествени. Множество папиломи, особено повече от 5 лезии, се считат за папиломатоза. Възможно е да има по-висок риск за развитие на злокачествено заболяване при множествени папиломи.

Диагноза

Мамограмите често са нормални (особено при малки интрадуктални папиломи). Когато има образни находки, те включват единични или множество разширени канали, ограничена кръгла или овална туморна маса (често субареоларна по местоположение) или наличие на калцификати.

Ехография

Папиломът може да се разглежда като добре ограничен плътен възел или интрадуктална маса, която може или да запълва гръден канал, или да бъде частично заобиколена от течност - в рамките на канала или чрез образуване на киста.

Разширеният канал може често да бъде видим на ехография.

Галактография

Галактографията обикновено разкрива дефект при изпълване или други дуктални аномалии, като ектазия, обструкция или дуктална дилатация. Тези находки обаче са неспецифични.

Галактографията може да очертае броя, местоположението, размера и разстоянието на туморните маси от зърното.

Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР)

Най-често папиломът се проявява като умерено плътна, кръгла, овална или с неправилна форма интрадуктална маса.

Ръбовете могат да бъдат гладки или неправилни, а консистенцията на тумора е предимно плътна, но може да бъде и кистозна.

Биопсия и хистология

Вземането на тъканни проби, в допълнение към образната диагностика, е необходимо за диагностицирането на интрадуктален папилом, като съществуват различни методи за биопсия.

Клинична картина

Много интрадуктални папиломи нямат никакви симптоми.

Интрадукталните папиломи, когато са единични, клинично могат да се проявят с кървава или бистра секреция от зърното. Те обикновено са централно разположени зад зърното и най-често се наблюдават при пациенти в перименопауза, но могат случайно да се установят при изследване с ултразвук при по-млади асимптоматични пациенти.

Интрадукталните папиломи, когато са множествени, по-рядко се представят със секрет от зърното и по-често като палпируема маса.

Лечение

Лечението на интрадуктален папилом включва хирургично изрязване и пълно отстраняване на тумора. Препоръчва се хирургична ексцизия, под формата на лумпектомия с пълно отстраняване на папилома.

Прогноза

Прогнозата като цяло е отлична при интрадуктален папилом. Установено е, че 88,9% от интрадукталните папиломи са без атипия, докато 9,2% показват атипия.
Хирургичното изрязване с пълно отстраняване на тумора е препоръчително лечение, като локалните рецидиви след хирургична ексцизия са ниски - около 2,4%.

Усложнения

Не се наблюдават значителни усложнения при интрадуктален папилом - усложненията, когато са налице, се наблюдават след биопсия или след хирургично отстраняване. Постоперативните усложнения могат да включват кървене, инфекция, болка, мастна некроза и възможна козметична деформация на гърдата.

АТИПИЧНА ХИПЕРПЛАЗИЯ НА ГЪРДАТА

Атипичната хиперплазия е доброкачествена лезия с висок риск, която се открива при приблизително 10% от биопсиите с доброкачествени находки. Има два вида атипична хиперплазия, класифицирани въз основа на хистологичния вид:

1. атипична дуктална хиперплазия (АДХ)
2. атипична лобуларна хиперплазия (АЛХ)

Те се развиват с еднаква честота и носят сходни рискове за развитие в по-късен етап на рак на гърдата.

Колкото по-млада е една жена, когато получи диагноза атипична хиперплазия, толкова по-вероятно е да се развие рак на гърдата.

Тези лезии могат да се появят в мъжки и женски гръдни тъкани, но те са много редки при мъже, предимно при такива с гинекомастия.

Епидемиология

Приблизително 10% от биопсиите на гърда при жени съдържат атипична пролиферативна лезия, като повечето от тези лезии се откриват при жени на 40 години.

Атипична хиперплазия може да се открие и при мъже, подложени на редукционна мамопластика при гинекомастия, въпреки че се среща изключително рядко - по-малко от 1%.

Етиология

Атипичните лобуларни и дуктални хиперплазии се считат за високорискови премалигнени лезии, свързани с прогресия до злокачествени неоплазми. Геномна промяна от увреждащите ефекти на различни канцерогените е една от водещите теории зад развитието на атипични пролиферативни лезии.

Един от водещите причини в развитието на геномната промяна е естрогенът. Естрогенът и неговите метаболити са свързани с множество увреждащи ДНК ефекти, водещи до нарушен растежен контрол. Жените са изложени на естроген в различни нива през целия си живот, особено в периода на менархе. Това излагане на естроген през целия живот води до продължително натрупване на геномни промени и увреждане, което може да доведе до развитие на атипични пролиферативни лезии на гърдата.

Други рискови фактори са затлъстяване, консумацията на алкохол и тютюнопушенето.

Хистопатология

При атипичната хиперплазия има пролиферация на диспластични епителни клетъчни популации.
В карциногенезата на гърдата атипичната хиперплазия заема преходна зона между доброкачествено и злокачествено заболяване, тъй като съдържа някои, но не всички, от необходимите характеристики на рак и следователно се счита за предраково състояние.

Атипичната дуктална хиперплазия се характеризира с атипична мономорфна епителна популация с дуктален произход, в спектъра на интрадукталните пролиферативни лезии.

Атипичната лобуларна хиперплазия се характеризира с интрадуктална свръхпролиферативна епителна популация в ацините на лобулите на терминалния канал.
Тези пролиферации се състоят от малки, кръгли еднородни клетки, които не се припокриват, изглеждат по-дискохезивни и имат увеличено съотношение ядро:цитоплазма.

Клинична картина

Атипичните хиперпластични лезии обикновено се откриват случайно при рутинни скринингови мамографии, често по време на биопсии на гърдата, извършвани за потвърждаване наличието за калцификации, открити при образна диагностика, или във връзка с други лезии - както доброкачествени, така и злокачествени.

Тъй като атипичната хиперплазия е високорискова, но незлокачествена лезия, важно е да се обсъдят рисковите фактори за рак на гърдата, като експозиция на естроген и фамилна анамнеза за рак на гърдата.

Общият физикален преглед, включващ насочено изследване на гърдите, е от жизненоважно значение за оценката на състоянието на пациента, въпреки че е малко вероятно самата атипична хиперплазия да бъде оценена при физикалния преглед поради малкия си размер.

Диагноза

Атипичната хиперплазия не може да бъде визуализирана при образно изследване, но може да бъде открита при хистопатологично изследване след биопсия на гърдата или ексцизии, извършени за други мамографски находки, като например калцификации или други съмнителни лезии, установени при образно изследване.

Атипичната хиперплазия е по-малко вероятно да бъде първичната находка при хистопатологично изследване, ако се извърши биопсия за по-голяма туморна маса или лезия на гърдата. Жените трябва да бъдат насърчавани да се подлагат на скринингови изследвания с мамография и прегледи на гърдите.

Лечение

Атипичните хиперпластични лезии са предзлокачествени лезии, поради което се препоръчва пълно хирургично отстраняване, за да се изключи злокачествена прогресия.
По принцип ексцизията обикновено се препоръчва при пациенти с висок риск.

При внимателно подбрани пациенти с по-нисък риск, като тези без фамилна или лична анамнеза за рак на гърдата, без BRCA1 или BRCA2 мутации или наличие на единични лезии, е възможно проследяване на състоянието и/или медикаментозно лечение с модулатори на естрогенни рецептори като вариант на хирургичното лечение. Препоръчва се краткосрочно проследяване с чести мамографии при пациенти, при които не е извършена хирургична резекция.

Прогноза

Атипичната дуктална хиперплазия е сравнително често срещана лезия, за която се съобщава, че се открива в около 5% до 20% от биопсиите на гърдата. Въпреки че е доброкачествено състояние, атипичната хиперплазия той се класифицира като високорискова прекурсорна лезия поради потенциала си да прогресира до дуктален карцином in situ, както и до инвазивен карцином.

Атипичната лобуларна хиперплазия, подобно на атипичната дуктална хиперплазия, е друга високорискова лезия на гърдата, която е свързана с четирикратно до петкратно повишен риск през целия живот от развитие на рак на гърдата.

Усложнения

Усложненията на атипичната хиперплазия на гърдата са свързани главно с хирургичното лечение на това заболяване. Инфекция, кървене, усложнения от анестезия, козметични дефекти и болка са някои, но не всички, от възможните усложнения, свързани с лечението на това заболяване.

ЕКТАЗИЯ НА КАНАЛЧЕТАТА НА МЛЕЧНАТА ЖЛЕЗА (дуктална ектазия)

Ектазията на каналчетата на млечната жлеза, известна още като дуктална ектазия на гърдата и плазменоклетъчен мастит, е непролиферативно възпалително заболяване на големия канал (млечен канал) на гърдата, което засяга зърната и ареолата.
Някои автори използват този термин като синоним на перидуктален мастит или плазменоклетъчен мастит, докато други предполагат, че те са отделни състояния с различна патогенеза.

При това състояние фокалната дилатация на системата на млечните канали се дължи на вътрелуменни промени, както и на загуба на еластин в стената на каналите, което води до необичайно разширени и изкривени млечни канали, изпълнени с течност, със свързано перидуктално възпаление и фиброза.

Дукталната ектазия може да имитира по-сериозни състояния, като например злокачествено заболяване на гърдата или други доброкачествени процеси като мастит.

Клиничните прояви на ектазия на канала на млечната жлеза се припокриват с друго доброкачествено възпалително състояние, известно като перидуктален мастит - състояние, което възниква в комплекса зърно-ареола (по-често при пушачи), и понякога двете състояния не могат да бъдат разграничени едно от друго при клинична оценка, като окончателната диагноза е възможна само след хистопатологично изследване на тъканта на изрязания канал със засегнатата околна тъкан.

Епидемиология

Точната честота на това състояние не е известна.

По-често се среща при жени във възрастовата група 50-60 години (т.е. след менопауза), като рядко се съобщава при кърмачета, тийнейджъри и много рядко при мъже.

По-често се среща при пушачи, както и при тези с вродени инверсии на зърната или малформации на зърната.

Етиология

Точната причина за развитие на това състояние все още не е ясна и някои автори го смятат за част от процеса на стареене поради инволюционни промени на мастната перидуктална тъкан, но тази хипотеза не може да обясни напълно случаите, докладвани при деца и млади възрастни.

Бременността, кърменето и прекараните аборти също са свързани с развитието на дуктална ектазия. Хистопатологичните находки показват запушване на системата на млечните канали с гъсти секрети и клетъчни фрагменти, с последваща дилатация на каналчетата. Все още не е известно какви основни фактори инициират заболяването.

Пушачите са по-често засегнати от дукталната ектазия, тъй като пушенето може да причини възпаление, което може да допринесе за ектазия на млечните канали.‌

Патогенеза

Смята се, че разширяването на каналите на млечната жлеза е резултат от секреторен застой, включително застояла коластра, която също причинява перидуктално възпаление и фиброза. Въпреки това, тъй като неспецифичното разширяване на канала е често срещано, то може да бъде и случайно откритие при различни други състояния.

Патофизиология

Засегнатият канал става разширен и извит поради инволюция на гърдата или други фактори, водещи до натрупване на гранулирани остатъци с множество натоварени с липиди макрофаги.

Хистопатология

Доброкачествената ектазия на каналите се характеризира с хронични възпалителни и фиброзни промени.
При хистологично изследване се установяват разширени млечни канали с натрупани секрети и евентуално кръв в интрадукталното пространство.

Стената на канала съдържа по-малко количество еластин, както и възпалителни инфилтрати с макрофаги и плазмени клетки около канала, а капачетата може да са запълнени с гранулационна тъкан.

Липсва епителна хиперплазия или апокринна метаплазия и това е важна характеристика, която отличава дукталната ектазия от перидукталния мастит.
При тежки случаи на ектазия на канала на млечната жлеза, обструкцията на канала е причинена от фиброза, а не от епителна хиперплазия. При тежки случаи често се наблюдават микроабсцеси около разширените канали.
При тежки случаи могат да се наблюдават калцификати на мамографиите, което да имитира подлежащо злокачествено заболяване, което налага биопсия за хистологично потвърждение.

Клинична картина

Дукталната ектазия често е безсимптомна или има само фини промени в структурата на гърдите, които могат да останат незабелязани, докато не се забележи секреция от зърното. Секрецията от зърното е третото най-често срещано оплакване и причина за медицинска консултация след масталгия и палпираща се бучка в гърдата.

При приблизително 80% от жените се установява секреция от млечната жлеза по време на фертилния им живот, повечето от които се дължат на доброкачествени състояния.

Секрецията от зърната при дукталната ектазия е променлива, варираща от плътна до рядка, серозна, мръсно бяла, жълта или зелена на цвят и може да флуктуира. Обикновено секрецията е едностранна, като са докладвани случаи на двустранна секреция. Ако секретирането е двустранно, по-вероятно е да се дължи на фиброаденокистоза, особено ако се появява периодично.

Съществените елементи на клиничната оценка на секрецията от зърното включват установяване на честотата на секрецията, количеството, цвета, дали е спонтанна или провокирана и дали произхожда от един канал или повече (ако може да се определи).

Понякога пациентите с ектазия имат малки овални, добре ограничени субареоларни или периареоларни туморни маси, водещи до дискомфорт и еритем, причинени от разширени канали, пълни с гъсти секрети и клетъчни остатъци. При натиска върху масата се появява секрет от зърното от един отвор на канала. В тежки случаи зърното може да бъде обърнато (инверсия).

Ако възникне вторична бактериална инфекция, това може да доведе до образуване на субареоларна инфекция или абсцес. В тази ситуация може да стане трудно да се разграничи дуктална ектазия от перидуктален мастит или възпалителен карцином (който представлява 1% до 6% от раковите заболявания на гърдата).

При повтарящи се епизоди на инфекция или с белези от предишни лечения или опити за дренаж, се образува по-голямо количество фиброза в комплекса зърно-ареола, което потенциално може да доведе до деформация или ретракция на зърното.
При наличие на активна инфекция може да се установи палпиращ се и болезнен аксиларен лимфен възел.

Дукталната ектазия рядко се съобщава при новородени и в детска възраст, но може да бъде причина за секреция от зърната, която обикновено е кървава. Диагнозата се потвърждава от ултразвуково изследване.

Диагноза

Патологиите на гърдата като цяло се изследват чрез образна диагностика и иглена биопсия.

Образните методи могат да включват двустранна мамография, ултразвуково изследване, компютърна томография (КТ), ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) и понякога други методи, като галактография или дуктална ендоскопия.

Ултразвуковото изследване е образна диагностика на избор за пациенти под 35 години. Мамографията, със или без ултразвук, е метод на избор за възрастовата група над 35 години, докато ЯМР (по-рядко КТ) може да се използва във всяка възраст за оценка на случаите на съмнителни находки. Тънкоиглена аспирационна биопсия с последващо цитохистологично изследване също ще бъдат необходими при суспектни лезии.

Мамография

За симптоматични пациенти с типични клинични находки, насочващи към дуктална ектазия, като секреция от зърното близо до ареолата оток с лека еритем, може да не е необходима мамография за поставяне на диагноза.

Лезията може да се установи по време на скринингова мамография, а за тези без предишни симптоми мамографските характеристики могат да включват микрокалцификати, лобулирана туморна маси, ретракция на зърното, дилатация на ретроареоларния канал.

Микрокалцификатите могат да бъдат групирани или разпръснати едностранно или двустранно със или без придружаваща ретракция на зърното.

Ултразвуково изследване

Ултразвуковото изследване на гърдата е показано при всички случаи на секреция от зърното. Ехографията може да покаже дилатация на канала на млечната жлеза плътна и кистозна туморна маса близо до ареолата наличие на абсцес. Не всички случаи могат да бъдат диагностицирано чрез ехография, особено в случаите на ектазия на гърдата с образуване на солидна маса.

Ултразвуковото изследване също е необходимо при деца, които имат секреция от зърната. Типичните находки включват хипоехогенна хетерогенна овална маса, потенциално лобулирана, състояща се от не-ехогенни тубуларни структури, характерни за дукталната ектазия. Тези типични находки не изискват допълнително тъканно или цитологично потвърждение, освен ако секрецията не продължава повече от няколко месеца.

Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР)

Няма съществена значима разлика по отношение на диагностичната стойност на ЯМР спрямо ехография при пациенти с дуктална ектазия.

ЯМР се използва за оценка на случаи на дуктална ектазия с масивна лезия, която е много подозрителна за карцином.

Морфологичните характеристики при ЯМР без контраст са неспецифични, но при ЯМР с контраст дукталната ектазия се проявява с дебелостенни лезии с окръглена сянка.

Някои случаи на ектазия могат да бъдат погрешно диагностицирани като интрадуктален папилом при ЯМР, но при комбинация с ехография се намалява процентът на погрешна диагноза.

Галактография/дуктография

Галактографията все още се използва като метод за изследване от втора линия при млади пациенти с патологичен секрет от зърното след ултразвуково изследване. Използва се в случаи без наличие на туморна маса и след изключване на злокачествено заболяване.

Основните недостатъци на това изследване са, че отнема много време, може да отнеме до 30 до 60 минути, за да завърши изследването, и е по-инвазивен от другите методи.

Мастит или руптура на канал са редки потенциални усложнения.

Диагноза дуктална ектазия се поставя, когато каналът е с диаметър повече от 3 mm и с гладка стена без дефекти на дукталното запълване.

Цитологично изследване на секрета от зърното

Цитологично изследване обикновено се прави в случаи на патологичен секрет от зърното и може да предостави полезна диагностична информация. Това е лесен, неинвазивен тест.

Тъй като по-голямата част от секретите от зърната се дължат на доброкачествени лезии, вероятността за откриване на злокачествено заболяване чрез това изследване варира от 45 до 82% с 0,9% до 2,6% фалшиво положителни резултати. В случаите на дуктална ектазия ще има пенести макрофаги на протеинов фон с малко нормални канални клетки.

Най-високата диагностична способност на този тест се наблюдава, когато секрецията се дължи на доброкачествен папилом.

Фибродуктоскопия

За пациенти, които имат патологичен секрет от зърното, фибродуктоскопията е по-нова възможност за изследване на основната причина за секрецията. Позволява директно визуализиране на малки дуктални израстъци и други морфологични промени в главните млечни канали и сегментните канали. Това е единственият начин за директно визуализиране на лумена на каналите.

Не е показан при наличие на множество секретиращи канали.

Дуктална ектазия на млечната жлеза, единични или множествени папиломи и пълна оклузия на канала могат да бъдат визуализирани и точно диагностицирани чрез това изследване.

Могат да възникнат леки усложнения, като локално възпаление, което се самоограничава.

Лечение

Тъй като точната причина за ектазия на каналчетата на млечната жлеза все още не е известна, няма специфично лечение и всички лечения са насочени към облекчаване на симптомите и изключване на по-злокачествени състояния.

При леки случаи, които се проявяват само с периодична секреция от зърното, след изключване на други заболявания и потвърждаване на дуктална ектазия, необходимо е само проследяване.

Пациентите със секреция от зърното и дискомфорт се лекуват симптоматично чрез прилагане на топли компреси върху централната част на гърдата, носене на поддържащ сутиен с подплънки за гърди, които да абсорбират всеки секрет от зърното и поддържане на хигиена на зърното и ареолата. Тези мерки както облекчават симптомите на заболяването, така и намаляват риска от инфекция.

Дукталната ектазия е неинфекциозен болестен процес, но има клинично припокриване с перидуктален мастит по отношение на клиничните прояви и двете заболявания могат да съществуват едновременно. Симптомите могат да имитират други инфекции, включително мастит или злокачествено заболяване.

Бактерии като Staphylococcus aureus, анаеробни Streptococcus, Enterococcus и Bacteroides се изолират най-често от секрети от зърната в 60% до 80% от случаите, което изисква прилагането на антибиотици. При повечето пациенти се наблюдава значително подобрение след антибиотично лечение и болкоуспокояващи, като периареоларният дискомфорт и подуване отшумяват в повечето случаи.

В случаи с постоянни или повтарящи се симптоми и подуване се извършва ексцизия на засегнатия канал и околната възпалителна тъкан - микродохектомия.

При деца състоянието има тенденция да отзвучава спонтанно в рамките на две седмици, въпреки че може да отнеме повече време и се лекува най-вече консервативно. Ако секрецията продължи няколко месеца, е необходима хирургична интервенция под формата на биопсия. По-големите деца и юношите трябва да бъдат подложени на внимателна оценка, за да се изключат много редките ювенилен секреторен карцином и филодни тумори на гърдата.

Прогноза

Прогнозата като цяло е добра, тъй като това е доброкачествено заболяване, което не е свързано с повишен риск от злокачествено заболяване. Въпреки че тежестта на заболяването е променлива, лечението може да настъпи спонтанно без специфично лечение.

В другата крайност пациентите с тежко протичане на заболяването може да се нуждаят от медикаментозно или хирургично лечение. Преживяемостта не е засегната и остава сходна със здравата популация на същата възраст.

Усложнения

Повтарящите се пристъпи на възпаление, инфекция и формиране на фистули са основните усложнения.
Тези усложнения изискват повторни хирургични интервенции и отстраняване на по-широки тъканни зони с последващи козметични дефекти в областта на ареолата.

ГАЛАКТОЦЕЛЕ

Галактоцеле, известно още като лактоцеле или лактеална киста, е рядка доброкачествена ретенционна киста на гърдата, дефинирана като пълна с мляко киста.

Терминът галактоцеле произлиза от гръцките думи "galatea", което означава млечнобяло, и "-cele", което означава торбичка/киста. Среща се почти изключително при жени по време на или малко след кърмене, проявявайки се с безболезнени окръглени отоци, едностранно или двустранно.

Въпреки че галактоцеле може да се появи в различни зони на гърдата, то има склонност да се образува в ретро-ареоларната област на гърдите. Важно е да се разграничи галактоцелето от други заболявания на гърдата, например кисти, фиброаденоми, абсцеси или карциноми.

Епидемиология

Честотата на галактоцеле при жените с доброкачествени заболявания на гърдата е около 4%. Предполага се, че голям процент от случаите на галактоцеле не са докладвани често в литературата поради неговото доброкачествено и асимптоматично естество.

Патофизиология

Основният предразполагащ фактор за развитие на галактоцеле е обструкцията на млечен канал в нормално лактираща гърда поради травма, възпаление, аномалии на зърното или в редки случаи тумор. Дисталната обструкция на терминалния канал води до фокална дуктална дилатация, като се развива галактоцеле.

Трансплацентарното преминаване на пролактин не обяснява развитието на галактоцеле при бебета от мъжки пол, при които се установява новопоявило се подуване на гърдите след период на латентност от няколко месеца след раждането.

За да се обясни това явление, се предполага, че новородените развиват малки ретенционни кисти, които остават безсимптомни и тяхната секреторна активност в крайна сметка нормално престава с течение на времето. Травмата обаче ускорява възпалителна реакция, която води до образуване на галактоцеле.

Хипотетичният допринасящ фактор за галактоцеле е неправилната техника на кърмене.

Етиология

Наличието на триадата от секреторен епител на гърдата, пролактинов стимул и дуктална обструкция е необходимо за формиране на галактоцеле.

Секреторен епител на гърдата

Най-честата демографска група пациенти, която се проявява с галактоцеле, са жени в 3-тия триместър на бременността, жени по време на кърмене или понякога дори след спиране на кърменето.

Дукталната пролиферация се контролира предимно от естроген, докато ацинарната диференциация е прогестеронов ефект, улеснен от естроген. Тези хормони играят роля в развитието на млечните жлези. Хормоналното влияние на хорионгонадотропина води до образуване на лобули, които имат ацини с по-голям размер и брой епителни клетки. Малки количества мляко могат да се секретират още на 16-та седмица от бременността.

Фактори, предразполагащи към образуване на галактоцеле, са:

• трудности при кърменето - например бебета с цепнато небце
• ако кърменето е противопоказано и кърмата не се изцежда
• кърмачета с фенилкетонурия, редки аминоацидурии и класическа галактоземия
• бебета с нелекувана вродена диафрагмална херния, атрезия на хранопровода, трахео-езофагеална фистула, чревна непроходимост и др.
• кърмачета, чиито майки имат заболявания като човешки имунодефицитен вирус (HIV), човешки Т-клетъчен лимфотропен вирус (HTLV) или ебола
• кърмачета, чиито майки приемат лекарства или вещества, които могат да бъдат вредни за бебето
• оралните контрацептивни хапчета също са замесени в образуването на галактоцеле поради прекомерно стимулиране на епитела на гърдата.

Пролактиново действие

Няколко случая на галактоцеле също са докладвани при бебета от мъжки пол поради трансплацентарно преминаване на пролактин или при предишни случаи, свързани с аденом на хипофизата, водещ до хронична галакторея. Рядко галактоцеле може да се появи при възрастни мъже в резултат на хиперпролактинемия. Хиперпролактинемията се причинява от пролактиноми, които могат да бъдат свързани с MEN1 или с хипогонадотропен хипогонадизъм.

Дуктална обструкция

Има информация за развитие на галактоцеле след уголемяване на гърдите, като периареоларните разрези са значителен рисков фактор, тъй като могат да причинят дуктално нараняване и впоследствие дуктална обструкция. Въпреки това е доказано, че процедурите за уголемяване на гърдите чрез инфрамамарния подход, който обикновено се счита за защитен подход по отношение на рисковите фактори за предизвикване на следоперативна галакторея, причиняват галактоцеле в някои случаи.

Клинична картина

Обикновено се установява бучка в гърдите, която постепенно прогресира. Няма анамнеза за болка или температура. Първородните майки, майките, които имат затруднения с кърменето, майките, които кърмят на прекъсвания или майките, които използват адаптирано мляко вместо кърма, са по-склонни да развият галактоцеле, тъй като има непълна евакуация на млякото от млечните канали.

От съществено значение е анамнеза за прием на някои медикаменти, като метоклопрамид и домперидон, които са известни галактагоги, повишаващи риска от образуване на галактоцеле.

Клиничната находка обикновено е образувание в областта на гърдата, което варира в степента на чувствителност. Масата обикновено е единична, нечувствителна, твърда, дискретна и свободно подвижна, може да бъде придружена от млечен секрет от зърното, обикновено не демонстрира находки за остра инфекция или възпаление и създава впечатление за солиден тумор при жена в репродуктивна възраст.

Диагноза

Всяка новооткрита палпираща се бучка в гърдата изисква незабавно изследване с тройна оценка, включително клиничен преглед, образна диагностика и цитологична или хистологична оценка, когато е необходимо. Галактоцеле е преди всичко клинична диагноза, която може да бъде потвърдена с помощта на изследвания.

Ехография

Пациентите обикновено са кърмещи майки, като ултразвуковата находка на галактоцеле обикновено е единична, добре дефинирана, анехогенна лезия с тънки, ехогенни стени и известно дистално акустично усилване.

В зависимост от степента на развитие и мястото на лезията се наблюдават следните находки:

Локализация

• Централна локализация – по-често се среща обикновена киста, характеризираща се с липса на отделни кухини и ехогенност на кистата.
• Периферна локализация - типична характеристика е мултилокуларна киста с тънки септи

Протичане

• Остро - Тъй като вътрешното съдържание на галактоцелето е течна суспензия, то изглежда по-хомогенно на ехография.
• Хронично - Тъй като съдържанието е гъст секрет, външният вид е хетерогенен. Виждат се и вътрешни ехогенни огнища с акустично засенчване.

Изследването с цветен доплер може да бъде от известна полза в случаите на галактоцеле. Комплексните кисти, представящи се като галактоцеле, могат да бъдат внимателно диференцирани от интракистичен карцином или интрадуктален папилом, тъй като кръвният поток ще отсъства при цветния доплер в случай на галактоцеле. Въпреки това, точната диагноза остава неясна в много случаи без хистопатологично изследване.

Мамография

Мамографията трябва да се използва само при определени обстоятелства, за да се ограничи облъчването на гърдата. Мамографският вид на галактоцеле може да варира в зависимост от съдържанието на мазнини и протеини и консистенцията на течността.

Псевдолипома

Когато галактоцелето има високо съотношение на мазнини към протеини в кърмата, бучката, наблюдавана при мамография, е с повишена прозрачност. Тъй като имитира липом, се нарича псевдолипом.

Кистозна маса с ниво на мастна течност

Това се наблюдава при ниска концентрация на мастното съдържание, което плава отгоре в кистата, която е пълна с кърма.

Псевдохамартом

Плътността на мазнините и водата се смесва, тъй като липидите и течността не са разделени. Подобно е на радиологичните находки, наблюдавани в случай на хамартом, който съдържа висок вискозитет на кърмата. Следователно, галактоцеле с такива характеристики, наблюдавани на мамограми, се нарича псевдохамартома.

Хистопатология

Галактоцеле представлява изпълнена с мляко киста, тапицирана от вътрешната повърхност с плосък кубовиден епител. Наличието на мляко се потвърждава химически чрез положителен тест за муцинова киселина, а биохимичният анализ на материал, аспириран от галактоцеле, показва различни пропорции на протеини, мазнини и лактоза.

При изследване с микроскоп се виждат разширени сливащи се канали, облицовани с кубовиден епител, често със секреторна активност. Понякога съседната тъкан може да показва признаци на некроза или наличие на пенести макрофаги и хронични възпалителни промени, ако съдържанието на кистата изтече в съседни тъкани.

Лечение

Лечението на галактоцеле обикновено е консервативно. Галактоцеле е стерилна колекция, която изчезва спонтанно при спиране на лактацията след коригиране на хормоналните промени, свързани с бременността и кърменето.

Кърмещи жени – насочвана с ултразвук тънкоиглена аспирационна биопсия е както диагностична, така и терапевтична процедура в повечето случаи. Това трябва да се направи едновременно с приложението на грам-положителен антибиотик, тъй като най-често срещаният причинител на абсцесите на гърдата е стафилококус ауреус. Малко вероятно е да се появи рецидив. Пренаталният и следродилният масаж на гърдите са съответно превантивен и терапевтичен.

Галактоцеле след процедура за уголемяване на гърдите – в случаи на хронична галакторея след козметична операция, причиняваща галактоцеле, допаминови агонисти като бромокриптин трябва да се предписват за инхибиране на млечната секреция, тъй като намаляването на производството на допамин е един от механизмите при галакторея.

Пролактином - повечето пролактиноми се лекуват само с медикаментозна терапия. Хирургия и лъчетерапия се препоръчват при рефрактерни случаи.

Хирургично лечение

Препоръчва се ексцизионна биопсия като окончателно лечение на хронично запушения канал, ако той се разширява бързо, ако има несъответствие в тройната оценка или ако масата се появи отново след пълна аспирация. Всичко това са отличителни белези на галактоцеле, причинено от злокачествено заболяване на гърдата, поради което е необходимо цитологично или хистопатологично изследване.

Усложнения

Галактоцелетата обикновено преминават сами в повечето случаи, тъй като хормоналните промени, свързани с лактацията, се нормализират. Въпреки това, в някои случаи десквамираните епителни клетки и застоялото мляко образуват киста, в която се формират кристали. Това води до образуване на твърдо галактоцеле. Не може да се диагностицира лесно с ултразвук, тъй като няма типични характеристики на галактоцеле. Може дори да се сбърка с други доброкачествени или плътни лезии на гърдата.

Богатото съдържание на хранителни вещества в млякото при галактоцеле с възможна нестерилна техника на аспирация или ексцизия може да доведе до остър мастит, който може да се усложни допълнително от образуването на абсцеси на гърдата, като Staphylococcus aureus е най-честият причинител, следван от вида Streptococcus. На ултразвук се вижда като сложна киста с удебелени стени.

Лечението му включва интравенозни антибиотици с аспирация или хирургичен дренаж. Понякога гръдният имплант, който е известен предразполагащ фактор, може също да се инфектира, което налага отстраняване на импланта заедно с дренаж на абсцеса.

Млечната фистула е рядко усложнение на непълна хирургична ексцизия на галактоцеле.

Прогноза

Галактоцеле е доброкачествено състояние, което преминава спонтанно при спиране на лактацията, без никаква намеса. Следователно има отлична прогноза. Не се съобщава за повишен риск от последващ рак на гърдата или фиброкистозна болест след галактоцеле.