Цистиноза

› Въведение

› Какво представлява цистиноза?

› Причини и рискови фактори

› Симптоми

› Усложнения

› Диагноза и изследвания

› Лечение при цистиноза

› Прогноза

Въведение

Цистинозата представлява рядко наследствено метаболитно заболяване, при което в клетките се натрупва цистин, представляващ аминокиселина, чието излишно количество уврежда бъбреците, очите, щитовидната жлеза и други органи. Най-често заболяването се проявява още в ранна детска възраст и без лечение води до прогресивна бъбречна недостатъчност. Навременната диагноза и терапия с цистеамин могат значително да забавят уврежданията, да подобрят растежа и да осигурят добро качество на живот при засегнатите пациенти.

Какво представлява цистиноза?

Цистинозата представлява рядко наследствено метаболитно заболяване, при което се нарушава транспортирането на аминокиселината цистин през лизозомната мембрана. В резултат тя се натрупва в клетките и образува кристали, които постепенно увреждат тъканите и органите, особено бъбреците, очите, черния дроб, панкреаса и щитовидната жлеза.

Заболяването се предава по автозомно-рецесивен път, като за да се прояви болестта детето трябва да наследи дефектния ген CTNS от двамата родители. Натрупването на цистин води до прогресивна клетъчна токсичност и дисфункция на проксималните бъбречни тубули, което причинява характерната тубулопатия, известна като синдром на Фанкони.

Цистинозата има няколко основни форми:

• инфантилна (нефропатична) форма: най-честа и тежка форма, проявява се през първите месеци от живота
• ювенилна форма: по-бавно прогресираща форма, често се диагностицира в детска или юношеска възраст
• офталмологична форма: тази форма засяга основно очите, без изразени бъбречни прояви

Без лечение заболяването води до прогресивна бъбречна недостатъчност, но при ранно откриване и терапия с цистеамин може значително да се забави увреждането на органите и да се подобри прогнозата.

Причини и рискови фактори

Основната причина за цистинозата е мутация в гена CTNS, който кодира лизозомния транспортер цистинозин. Този протеин има ключова роля за извеждането на цистина (димер на аминокиселината цистеин) от лизозомите в цитозола. При дефект на гена цистинът се натрупва в лизозомите, кристализира и постепенно уврежда клетъчните структури и функции. Кристализиралият цистин блокира функцията на клетките в бъбречните тубули, роговицата, щитовидната жлеза, панкреаса, черния дроб и мускулите.

Резултатът е прогресивна тъканна деструкция, водеща до синдром на Фанкони, загуба на електролити, дефицит на растеж и бъбречна недостатъчност.

Заболяването се унаследява автозомно-рецесивно, като носителите (хетерозиготите) нямат клинични прояви, но могат да предадат дефектния ген.

Някои популации имат по-висока честота на носителство (например населението на Франция и Северна Европа).

Сред основните рискови фактори се включват положителна семейна анамнеза за цистиноза, близкородствени бракове, липса на генетичен скрининг в семейства с анамнеза за заболяването.

Симптоми

Проявите на цистинозата зависят от възрастта и формата на заболяването, но най-често започват през първата година от живота. Характерна е комбинацията от бъбречни, очни, ендокринни и системни симптоми, свързани с натрупването на цистинови кристали в различни органи.

Сред едни от най-характерните симптоми при цистиноза се включват:

• ранни прояви (инфантилна форма): налице е изразена полиурия и полидипсия (прекомерна жажда, учестено уриниране), загуба на апетит, повръщане, диария, невъзможност за наддаване на тегло, рахитоподобни костни промени, мускулна слабост и хипотония, изоставане в растежа и физическо развитие. Възможно е развитие на синдром на Фанкони с глюкозурия, аминокиселинурия, бикарбонатурия, фосфатурия
• симптоми при подрастващи и възрастни: развива се прогресивна бъбречна недостатъчност, засягане на зрението с фотофобия и замъглено зрение поради цистинови кристали в роговицата, развитие на хипотиреоидизъм. Често се наблюдава развитие и на панкреатична дисфункция, промени в черния дроб и слезката

Сред типичните зрителни увреждания при цистиноза се включват поява на цистинови кристали в роговицата, видими при офталмологичен преглед още в ранна детска възраст, наличие на фотофобия, сълзене и болка в очите с постепенно влошаване на зрението.

Сред характерните системни прояви се включват хронична умора и обезводняване, засягане на ръста и навлизането в пубертета, хепатомегалия и спленомегалия.

Усложнения

Цистинозата е прогресиращо мултиорганно заболяване, при което натрупването на цистинови кристали води до постепенно увреждане на жизненоважни органи и системи. Без лечение усложненията могат да обхванат целия организъм и да застрашат живота на пациента.

Сред едни от най-честите усложнения се включват:

• бъбречни увреждания: може да се развие синдром на Фанкони с тежки електролитни и метаболитни нарушения, хронична бъбречна недостатъчност, нефрокалциноза, вторичен хиперпаратиреоидизъм
• зрителни увреждания: натрупване на цистинови кристали в роговицата и конюнктивата, водещо до фотофобия и болка, прогресивно замъгляване на зрението, кератопатия и ретинопатия в по-късните стадии
• ендокринни и метаболитни усложнения: хипотиреоидизъм, диабет, свързан с панкреасна дисфункция, хипогонадизъм и забавен пубертет при юноши, рахит и остеомалация вследствие на хронична фосфатурия и дефицит на витамин D
• неврологични и мускулни усложнения: риск от миопатия с мускулна слабост и затруднено преглъщане при възрастни пациенти, дисфагия и дихателни затруднения в напреднали случаи

Налице е риск от някои общи, системни усложнения, включително хепатомегалия и спленомегалия, чернодробна фиброза, забавен растеж и нисък ръст, хронична умора, дехидратация и метаболитна ацидоза, а без лечение в крайните стадии се развива мултиорганна недостатъчност.

Диагноза и изследвания

Диагнозата на цистинозата се поставя въз основа на клиничната картина, характерните лабораторни промени и някои специализирани изследвания. Ранното откриване е от решаващо значение за контрол на прогресията на бъбречното увреждане и предотвратяване на системни усложнения.

Сред основните диагностични методи, които намират приложение, се включват:

• разпит и преглед: семейна анамнеза за наследствени метаболитни заболявания, наличие на характерни оплаквания, изоставане в растежа и развитието
• лабораторни изследвания: назначават се разширени кръвни изследвания, като обикновено се установяват промени в нивата на фосфати и бикарбонати, хипокалиемия, хипонатриемия, глюкозурия, наличие на аминокиселини в урината, метаболитна ацидоза, повишени стойности на креатинин при напреднала бъбречна увреда и други
• образни изследвания: ехография на бъбреците, оценка на функцията на щитовидната жлеза, панкреаса, черния дроб и други. Назначават се и специфични очни изследвания за установяване на характерните цистинови кристали в роговицата
• други изследвания: измерване на концентрацията на цистин в левкоцитите (счита се за златен стандарт за диагностика и мониториране на лечението), генетично изследване за потвърждаване на диагнозата

Диференциалната диагноза налага различаване от някои идентично протичащи състояния с цел назначаване на оптимална терапия.

Лечение при цистиноза

Лечението при цистинозата е симптоматично и патогенетично, като основната цел е намаляване на натрупването на цистин в клетките, забавяне на бъбречното увреждане и подобряване на качеството и продължителността на живота:

• етиологично (патогенетично) лечение: основното средство в лечението е цистеамин, представляващ лекарство, което намалява количеството цистин в лизозомите, като го превръща в съединение, способно да напусне клетката. Прилага се перорално и/или локално (за намаляване на очните кристали). Терапията е доживотна и изисква стриктно проследяване на плазмените нива на цистин
• заместителна и поддържаща терапия: целта е корекция на електролитните и метаболитните нарушения, във връзка с което се назначават натриеви и калиеви соли за компенсиране на загубите, фосфати и витамин Д за профилактика на рахит и остеомалация, бикарбонати или цитрати за корекция на метаболитната ацидоза, адекватна хидратация за предотвратяване на дехидратация и нефрокалциноза
• лечение на системните усложнения: може да се наложи назначаване на хормонозаместителна терапия при хипотиреоидизъм или хипогонадизъм, лечение с инсулин при диабет, физиотерапия и диетични мерки при мускулна слабост

При напреднала бъбречна недостатъчност може да се наложи диализна терапия или бъбречна трансплантация.

Необходимо е стриктно проследяване, регулярен лабораторен контрол (електролити, бъбречна функция, плазмени нива на цистин), мониторинг на зрителните и ендокринни нарушения и други.

Прогноза

Прогнозата при цистиноза зависи от вида на заболяването, ранната диагноза и подходяща терапия. Без лечение, инфантилната форма води до бъбречна недостатъчност още в детска възраст и тежки системни увреждания.

Благодарение на съвременната терапия и генетичното консултиране, пациентите с цистиноза днес живеят значително по-дълго и по-пълноценно, отколкото преди няколко десетилетия. Навременната диагноза и постоянната поддържаща грижа са ключът към стабилна прогноза и добро качество на живот.

Изображения: freepik.com