Карцином in situ на пикочен мехур МКБ D09.0
› Анатомия
› Диагноза
› Лечение
Анатомия
Пикочният мехур (vesica urinaria) е орган с резервоарна функция, в който се събира урината. Мехурът има три отвърстия: в две се отварят двата пикочопровода, а от третото започва уретрата (пикочния канал). Пикочният мехур притежава различна вместимост за всеки индивид — обикновено е от 500 до 700 см3. Формата, големината и разположението му зависят от степента на напълването.
Стената на пикочния мехур се състои от три слоя: лигавица - tunica mucosa; мускулатура - tunica muscularis и външна обвивка, която е серозна или съединителнотъканна.
Лигавицата на пикочния мехур в жив човек е с розов цвят, сравнително мека и с прозираща мрежа от кръвоносни съдове. Лигавицата е съставена от преходен епител и съединителнотъканна пластинка — lamina propria, съдържаща много лимфоидни клетки, а на места - лимфни фоликули. Подлигавицата, макар и силно изразена, не е диференцирана ясно от лигавицата. Поради това съединителната тъкан на lamina propria на лигавицата и на tela submucosa изглежда единна и се обозначава като лигавична строма.
Подробно описание на анатомичната структура на пикочния мехур ще намерите при:
» Анатомия на пикочен мехур (vesica urinaria)
Има различни видове рак на пикочния мехур, които започват от клетки на лигавицата на пикочния мехур. Тези карциноми са наименувани в зависимост от типа клетки, които се променят в злокачествени:
- уротелен карцином (преди известен като преходноклетъчен карцином) — започва в клетки от най-вътрешния слой на пикочния мехур, който е в контакт с урината. Около 90% от карциномите на пикочния мехур се развиват от преходния епител;
- плоскоклетъчен карцином — започва в сквамозните клетки — това са тънки, плоски клетки, които могат да се формират в пикочния мехур след продължителна инфекция или възпаление;
- аденокарцином — рак на пикочния мехур, който започва в жлезните (секреторни) клетки на вътрешната повърхност на пикочния мехур, често в резултат на хронично възпаление;
Повече информация за злокачествения рак на пикочния мехур ще намерите при:
» МКБ C67 Злокачествено новообразувание на пикочния мехур
Изображение: www.freepik.com
Уротелният карцином in situ (високостепенна интрауротелиална неоплазия — HIN) е плосък, високостепенен, неинвазивен уротелен карцином. Уротел, наричан още уроепител, е епителът, покриващ по-голямата част от отделителната система.
Макроскопски, неоплазията може да бъде пропусната при цистоскопия или да се обърка с възпалителна лезия, ако няма допълнително биопсия.
Карциномът in situ пикочния мехур обикновено е мултифокален (група от тумори се развиват независимо един от друг, но не са отделени от основния тумор, както при метастазите) и може да се развие не само в пикочния мехур, но също и в горния уринарен тракт (включва бъбречни чашки, бъбречно легенче и уретер), простатните канали и простатната част на уретрата.
Етиология
Генетичната предразположеност има значително влияние върху честота на развитие на карцином in situ, но най-важният рисков фактор е тютюнопушенето, като е налице в около 50% от случаите. Тютюневият дим съдържа ароматни амини и полициклични ароматни въглеводороди, които се отделят през бъбреците.
Професионалната експозиция на ароматни амини, полициклични ароматни въглеводороди и въглеводороди, съдържащи хлор, е вторият най-важен рисков фактор в развитието на HIN. Този тип на професионална експозиция е налице главно в промишлени предприятия, произвеждащи боя, багрила и нефтени продукти.
Излагането на йонизираща радиация също е рисков фактор.
Изображение: www.freepik.com
Класификация
През 2004 година Световната здравна организация (СЗО) и Международната асоциация по урологична патология (International Society of Urological Pathology — ISUP) публикуват нова класификация на неинвазивните уротелни тумори. Основният принос на тази класификация е подробното хистологично описание на отделните класове, като се използват специфични цитологични (клетъчни) и структурни критерии:
Според хистологичния вид
Плоски лезии:
- хиперплазия (плоска лезия без атипизъм или папиларни аспекти);
- реактивен атипизъм (плоска лезия с атипизъм);
- атипизъм с неизвестно значение;
- уротелна дисплазия;
- уротелен карцином in situ;
Папиларни лезии:
- уротелна папилома (напълно доброкачествена лезия);
- папиларно уротелно новообразувание с нисък малигнен потенциал;
- нискостепенен папиларен карцином;
- високостепенен папиларен карцином;
Изображение: onlinelibrary.wiley.com
Класификацията на HIN според клиничния тип:
- първичен: изолиран карцином in situ без предишни или съпътстващи папиларни тумори и без предишно развитие на in situ карцином;
- вторичен: карцином in situ, който е открит по време на проследяване на пациенти с предишен тумор, който не е бил in situ;
- съпътстващ: карцином in situ в присъствието на всеки друг уротелен тумор на пикочния мехур;
- рецидивиращ: повторно възникване на изолиран карцином in situ след първоначален успешен отговор към лечение;
Патоморфология
Съществуват няколко морфологични варианти на уротелния карцином in situ, включващи:
- едроклетъчен карцином in situ
- дребноклетъчен карцином in situ
- лепидичен
- микроинвазивен
- HIN с плоскоклетъчна или жлезна диференциация.
Уротелът може да бъде оголен, отразявайки дискохезията (разширени междуклетъчни пространства) на клетките, или да бъде с намалена дебелина, нормална дебелина или хиперпластичен (задебелен поради увеличен брой клетки). Може да има или не повърхностни клетки. Значителната дезорганизация на клетките със загуба на клетъчна полярност и намалена клетъчна свързаност е обща черта.
Изображение: www.webpathology.com
Туморните клетки обикновено са големи и плеоморфни (способност да се проявяват в повече от една форма), с умерена до обилна цитоплазма, с груб и струпан хроматин (хроматинът изгражда хромозомите) и множество видни нуклеоли (ядърца). Може да са налице атипични митотични (митоза - вид клетъчно делене) структури, които често се простират до по-горните слоеве на уротела.
Прилежащата лигавица често съдържа по-ниска степен на цитологична аномалия, а lamina propria често има множество кръвоносни съдове и е възпалена. Нуклеомегалията (увеличен размер на ядрата) е честа находка при карцином in situ и се определя чрез сравнение с нормалните уротелни и стромални лимфоцити, като ядрата на засегнатите клетки са около 5 пъти по-големи в сравнение с нормалните лимфоцити.
Клинична картина
Характерен симптом в по-голямата част от случаите е безболезнена хематурия (наличие на кръв в урината), като обикновено няма отклонения в стандартния клиничен преглед.
Безболезнената хематурия трябва да се третира като злокачествено заболяване на пикочните пътища до доказване на противното.
Диагноза
Диагнозата на карцином in situ на пикочния мехур се поставя с помощта различни методи:
Образна диагностика
- интравенозна урография, чрез която може да се установят дефекти в изпълването на пикочния мехур;
- компютърна урография — това е предпочитаният метод за изобразяване на пикочните пътища. Ако това изследване не може да се осъществи, интравенозната урография е алтернативната процедура;
- ултразвук — често се използва за първоначална оценка на уринарния тракт, като причината е не само защото се избягва използването на контрастни вещества, а заради високата информативност на метода;
- цистоскопия;
Изображение: www.researchgate.net
Това са методи от образната диагностика, а чрез тях не може да се постави окончателна диагноза за карцином in situ и затова в помощ на диагнозата идват:
Други методи за изследване
- уринарна цитология - изследване на клетки, отделени от пикочния мехур и има висока чувствителност при туморите с високостепенна дисплазия. Цитологичното изследване трябва да се извърши с прясна урина с подходяща фиксация. Сутрешната урина не е подходяща поради честото присъствие на цитолиза (разрушаване на клетките). При пациенти с положителна цитология, но отрицателна цистоскопия, е необходимо да се изключи тумор в горната част на уринарния тракт (компютърна урография), карцином in situ на пикочния мехур (случайни или насочени биопсии) и тумор в простатната част на уретрата (биопсия);
- тестове за молекулярни маркери в урината. Общите изисквания за тези тестове са:
- тестът трябва да бъде технически лесен за изпълнение;
- ниска цена;
- добра надеждност и възпроизводимост;
- за отделните групи пациенти и клинични ситуации, тестът трябва да има висока чувствителност;
Биопсия
Карциномът in situ на пикочния мехур може да изглежда като кадифеноподобна, червена област, неразличима от възпаление. Когато са налице такива изменения, необходимо е вземането на биопсия;
Биопсиите от нормално изглеждаща мукоза, наречени още случайни биопсии, трябва да правят при пациенти с положителна цитология на урината и липсата на видими тумори на пикочния мехур.
Изображение: http://tooeleurology.com
Ако има възможност, може да се приложи фотодинамична диагностика (флуоресцентна цистоскопия) за насочени биопсии, която се извършва с помощта на определен вид светлина след интравезикалното (в пикочния мехур) въвеждане на 5-аминолевулинова киселина или хексаминолевулинова киселина.
Фотодинамичната диагноза се препоръчва при пациенти, при които има съмнение за тумор с високостепенни промени.
Уротелният карцином in situ се диагностицира чрез комбинация от цистоскопия, уринарна цитология (изследване на клетките) и хистологично (тъканно) изследване на множество биопсии на пикочния мехур.
Лечение
Стандартната първоначална терапия при неинвазивните тумори е пълна трансуретрална резекция (ТУР), като се премахва и част от подлежащия мускулен слой.
Втора ТУР трябва да се обмисли, ако има подозрение, че първоначалната резекция е непълна.
Карциномът in situ на пикочния мехур обаче не може да бъде премахнат чрез ТУР и затова по-нататъшното лечение е от съществено значение, като средство на избор са стриктното наблюдение и многократна интравезикална БЦЖ имунотерапия. В някои случаи обаче, когато пациентите не се повлияват от БЦЖ терапията, се прилага и агресивна терапия (радикална цистектомия – пълното премахване на целия пикочен мехур).
Изображение: Ramonduran, CC BY 3.0, via Wikimedia Commons
БЦЖ терапия
Бацилът на Калмет и Герен (БЦЖ) - Bacillus Calmette-Guerin (BCG) - е най-ефективната интравезикална имунотерапия за лечение на ранен стадий на рак на пикочния мехур. БЦЖ се поставя директно в пикочния мехур през катетър. Лечението се прилага веднъж на седмица в продължение на 6 седмици.
Адювантно лечение
Адювантно (спомагателно) лечение се прилага поради значителен риск от повторна поява и развитие на тумори след проведеното лечение.
Адювантната терапия включва прилагането на химиотерапия, освен в случаите на перфорация (пробиване) на пикочния мехур или сериозно кървене. Интравезикалната химиотерапия намалява риска от рецидиви и е свързана с минимални странични ефекти.
Проследяване
Пациентите с HIN трябва да бъдат проследявани след приключване на лечението, защото има риск от рецидив и прогресия. Извършват се цистоскопия и цитология на урината на всеки три месеца. Ако резултатите са отрицателни, цистоскопията и цитологичното изследване трябва да се извършват на всеки три месеца за период от две години, след което на всеки шест месеца до петата година, а след това — един път годишно.
Заглавно изображение: www.freepik.com
Коментари към Карцином in situ на пикочен мехур МКБ D09.0