Хеморагична треска, предизвикана от dengue-вирус МКБ A91

Хеморагична треска Денга (ХТД) и Денга шок синдром (ДШС) са тежки прояви на инфекцията с вирус Денга. За разлика от класическата треска Денга, хеморагичната треска Денга е животозастрашаващо заболяване и задължително изисква хоспитализация.

През последните десетилетия в страните от Югоизточна Азия тя е основен проблем на общественото здравеопазване и съществува тенденция за експанзия в нови райони на Америка, Китай, Средния Изток.

При човека хеморагична треска, предизвикана от dengue-вирус се характеризира с дифузно повишена капилярна пропускливост и хеморагии. Повишената капилярна пропускливост води до хемоконцентрации, намален ефективен кръвен обем, тъканна хипоксия, лактатна ацидоза и шок. Тези промени са резултат от действието на цитокините.

Патологоанатомично се откриват белези на повишена съдова пропускливост (плеврални изливи, изливи в перитонеалното пространство) и хеморагични прояви (петехии, екхимози, хеморагии от вътрешните органи).

Хистопатологичните промени се състоят в периваскуларни отоци и хеморагии, пролиферация на лимфоцитни клетки и плазмени елементи в лимфните фоликули на слезката и лимфните възли, както и некроза на Т-зависими зони в слезката. В черния дроб настъпва огнищна некроза на хепатоцитите, разположени в централната част на чернодробните делчета, хипертрофия на Купферови клетки и мононуклеарна инфилтрация в интерстициума. Вирусен антиген е демонстриран в кожата, черния дроб и мононуклеарните клетки от периферната кръв.

Хеморагичната треска Денга и Денга шок синдромът са имуномедиирани заболявания, при които хуморалният и клетъчномедиираният имунни отговори към вторични инфекции усилват репликацията на вируса и организмът отговаря с мощни имунопатологични реакции.

Повечето инфекции с хеморагична Денга треска са при хора, които предварително са били заразени с някои от хетероложните серотипове на вируса. Прекарана инфекция с някой от серотиповете на вируса индуцира неутрализиращи антитела със серотипова специфичност, които осигуряват дълготрайна защита срещу реинфекции. В резултат на първичната инфекция се образуват и други хуморални антитела, които нямат вируснеутрализиращи и протективни свойства. В случай на реинфекция новосформираните имунни комплекси между вируса и специфичните антитела навлизат в основните таргетни клетки - моноцити и Maf и се реплицират в тях. Първичната инфекция стимулира и образуване на серотипово специфични и кръстосано реагиращи CD4+ и CD8+ лимфоцити — клетки на паметта, насочени срещу вирионни протеини, експресирани върху повърхността на заразените клетки. При реинфекция активираните CD4+ и CD8+ лимфоцити освобождават IL-2, други цитокини, вазоактивни медиатори и прокоагуланти. Активираните Т-лимфоцити произвеждат INF-γ и по този начин усилват репликацията на вируса и освобождаването на прокоагуланти и цитокини.

Рискът от развитие на хеморагична треска, предизвикана от dengue-вирус е около 3% след вторична инфекция и по-малко от 0,2% след първична инфекция с вируса на Денга.

По време на епидемии, описани в Америка, честотата на тежките форми се увеличава с напредване на епидемията. Вирулентността на вируса на Денга се потенциира чрез бързото му преминаване през човешката популация. Човешките генетични фактори като типа на главния комплекс на тъканната съвместимост повлияват на тежестта на протичането.

Денга шок синдромът се различава от треската Денга по високата температура, изразена тромбоцитопения и висока хемоконцентрация. Това е най-тежката форма на заболяването, характеризираща се с хипотензия или тежък шок.

Началото на заболяването е неразличимо от това на класическата треска Денга.

Между втория и петия ден състоянието на болните е изключително тежко. Те са потиснати или психоемоционално възбудени, раздразнителни, покрити със студена лепкава пот, с акроцианоза, студени крайници с тахипнея, тахикардия, хипотензия. Хеморагичната диатеза се проявява с продължително кървене на местата на венепункциите, петехии, екхимози по кожата, епистаксис, кръвоизливи по вътрешните органи. В 10 до 15% хеморагиите от гастроинтестиналния тракт и в мозъка могат да завършат фатално.

При физикалното изследване се откриват обилни кръвонасядания по кожата, плеврални изливи, хипотензия, хепатомегалия, иктер. В редки случаи при болните има енцефалопатия, която се проявява с промени в съзнанието, ликворът изтича под повишено налягане без промяна в броя на клетките и белтъка.

Клинико-лабораторните показатели показват повишен хематокрит и ниски стойности на серумните албумини, поради загуба на плазма от вътресъдовото пространство. Установяват се тромбоцитопения, повишени аминотрансферази, ниски стойности на фибриногена и комплемента, наличие на фибриноген деградационни продукти в плазмата. При рентгеновото изследване се откриват плеврални изливи.

Бързо настъпва шок и без спешна интензивна терапия 25 до 50% от болните с Денга хеморагична треска и Денга шок синдром завършват летално.

Усложненията на хеморагична треска, предизвикана от dengue-вирус се дължат на вторични бактериални инфекции, най-често катетър асоцииран сепсис.

Диагнозата се поставя въз основа на клинични и епидемиологични данни. В някои райони разпространението на хеморагичната треска Денга съвпада с това на другите хеморагични трески. Клиничните прояви, които насочват към Денга хеморагична треска са: внезапно зачервяване на лицето и конюнктивит без респираторни симптоми, хепатоспленомегалия, положителни тестове за палипяротоксикоза, липса на левкопения. За етиологичната диагноза делта-вирусите могат да се изолират от кръв на болен, взета през първите 3-5 дни от началото на заболяването. Полезно и ефективно при серологичната диагностика е откриването на специфични антитела от клас IgM. От друга страна не са редки случаите, в които едновременно циркулират повече от един вирусен серотип, което затруднява ранното поставяне на диагнозата. В тези случаи се отчита ранно повишаване на титрите на антителата от клас IgG при липса на IgM антитела (реинфекция) или откриване на антитела от клас IgM при ниски титри на IgG (инфекция с новопоявил се вирусен серотип). Молекулярните методи за детекция и анализ на вирусите на треска Денга се използват все по-широко. Приложение има и PCR за едновременно изследване на 4-те серотипа на вируса. PCR се използва и като скринингов тест, особено при хора, завръщащи се от ендемични за Денгата райони.

Диференциалната диагноза се прави с жълта треска, лептоспироза и Венецуелска хеморагична треска. При част от случаите е трудно отдиференцирането от малария, бактериален сепсис, рикетсиози и коремен тиф.

Лечението на болните с хеморагична треска, предизвикана от dengue-вирус е комплексно. Според указанията на СЗО кислородотерапията започва в най-ранните етапи на заболяването. Необходимо е следене на стойностите на АКР (алкално-киселинно равновесие), хемодинамичните показатели, диурезата. Загубата на течности през капилярното русло се проследява чрез изследване на стойностите на хематокрита и серумните албумини. Болните с треска денга се рехидратират през устата, тези с шок — парентерално. Повечето пациенти отговарят на бързото въвеждане на изотонични глюкозо-солеви разтвори. При болни с шок се налага въвеждане на плазма или декстранови разтвори. Ключовият момент в лечението е правилното водене на рехидратиращата терапия с цел контролиране на шока и избягване на развитието на белодробен оток. В случаи на тежки кръвоизливи се прелива прясна пълноценна кръв, а при тежки тромбоцитопении — тромбоцитна маса. При развитие в ранните фази на дисеминирана интравазална коагулопатия (ДИК-синдром) терапията с хепарин дава добри резултати. Трябва да се избягват салицилати и средства с хепатотоксично действие. Кортикостероидите не показват добър терапевтичен ефект. Липсват достатъчно данни за ефективността на прилаганите противовирусни средства. Въпреки добрата чувствителност на причинителя in vitro към рибавирин, приложението му при болните не дава очакваните резултати. Широко прилаганият по време на епидемията в Куба човешки левкоцитарен интерферон е довел до намаляване на леталитета. Предстои разработване на нови препарати в лечението на заболяването.

Профилактиката на хеморагична треска, предизвикана от dengue-вирус в сегашните условия се основава на мерките на обществено здравеопазване за контрол на популацията на комарните вектори на заболяването и унищожаване на местата им за развъждане. В последно време се търсят съвсем нови и обещаващи подходи за контрол на заболяванията, причинени от Денга вирусите, а именно разработване на тетравалентни ваксини спрямо всички типове вируси.