Болест на Creutzfeldt-Jakob МКБ A81.0

› Въведение

› Какво представлява болестта на Creutzfeldt-Jakob?

› Причини и рискови фактори

› Симптоми

› Усложнения

› Диагноза и изследвания

› Лечение при болестта на Creutzfeldt-Jakob

› Прогноза

Въведение

Болестта на Creutzfeldt-Jakob представлява рядко, фатално невродегенеративно заболяване от групата на спонгиформените енцефалопатии. Причинява се от патологично нагънати прионни белтъци и се проявява с бързопрогресираща деменция, миоклонус и тежки двигателни нарушения. Съществуват спорадична, фамилна, ятрогенна и вариантна форма. Диагнозата се базира на клинична картина, ядрено-магнитен резонанс, електроенцефалография и ликворни маркери, включително някои високоспецифични. Етиологично лечение липсва към момента, като обикновено се прилага симптоматична и палиативна терапия.

Какво представлява болестта на Creutzfeldt-Jakob?

Болест на Creutzfeldt-Jacob, наричана още спастична псевдосклероза или подостра спонгиформена енцефалопатия, представлява дегенеративно неврологично заболяване, което е нелечимо и неизменно завършва летално. Около 90 процента от болните умират в рамките на една година.

Причинява се от приони, представляващи патологично нагънати белтъци, които индуцират абнормна конформация на нормалния прионен протеин в централната нервна система.

Заболяването води до дифузна спонгиформена дегенерация на мозъчната тъкан, с бързо развитие на деменция, двигателни нарушения и неврологичен срив, завършващ със смърт обикновено в рамките на месеци от началото на симптомите.

Болестта не предизвиква възпалителен отговор и не е инфекциозна в класическия смисъл, но прионите са изключително устойчиви и могат да се предават при специфични условия.

Причини и рискови фактори

Заболяването се причинява от агент, наречен прион, като са познати различни форми на заболяването.

Болестта на Creutzfeldt-Jakob се класифицира според произхода на патологичния прионен протеин в няколко основни форми, а именно:

• спорадична форма: това е най-честата форма на състоянието, като съставлява приблизително 80 до 90 процента от всички случаи. Възниква без установима външна причина или фамилна обремененост. Смята се, че се дължи на спонтанна конформационна промяна на нормалния прионен протеин в патологична форма, която след това индуцира верижно неправилно нагъване на други прионни молекули
• фамилна (наследствена) форма: причинява се от мутации в гена за прионния протеин, като унаследяването е автозомно-доминантно. Тази група включва и свързани прионни заболявания като синдром на Gerstmann–Sträussler–Scheinker и фатална фамилна инсомния
• ятрогенна форма: тази форма е изключително рядка, като е свързана с медицински интервенции, при които е настъпило предаване на прионен материал, например при трансплантация на роговица или твърда мозъчна обвивка, приложение на хипофизни хормонални препарати от човешки произход, използване на неврохирургични инструменти, контаминирани с приони
• вариантна форма: тази форма е свързана с консумация на продукти от едър рогат добитък, инфектиран с причинителя на говеждата спонгиформена енцефалопатия (заболяването, познато като луда крава). Засяга по-млади пациенти и има различен клинико-патологичен профил, включително по-изразени психиатрични начални прояви и лимфоидно прионно натрупване

Независимо от разликите в механизма на заразяване, всички видове на болестта протичат с идентични клинични прояви и малки разлики в еволюцията.

Симптоми

Клиничната картина се характеризира с бърза прогресия и комбинира когнитивни, поведенчески и неврологични нарушения. Началото често е подмолно, но в рамките на седмици до месеци настъпва изразен неврологичен дефицит.

Болестта на Creutzfeldt-Jacob започва с продромални симптоми, често включващи умора, загуба на тегло, анорексия, депресия, нарушение на съня. Продромалните симптоми предшестват заболяването със седмици при около една трета от болните.

Клиничната картина може да има прогресиращ ход с най-ранни признаци, включващи промени в настроението и поведението, развитие на деменция и депресия (често и като първи симптом), церебрална атаксия с интенционен тремор, афазия, зрителни халюцинации, слепота, парези.

При по-бавно прогресиращите форми и при разгъната картина на заболяването се установяват напредваща деменция, промени в мускулния тонус, хиперкинезии, атаксия, парези, психични прояви и почти при всички засегнати са налице миоклонии.

Парциални или генерализирани тонично-клонични пристъпи могат да се наблюдават във всички стадии на болестта. В крайния стадий се установява дисфагия, белези на латерална склероза с фасцикулации, изразена спастичност или ригидност и акинетичен мутизъм преди фаталния край.

Усложнения

Усложненията са резултат от бързата невродегенерация и прогресивната загуба на двигателни и когнитивни функции. Те са водеща причина за леталния изход и могат да включват:

• неврологични усложнения: тежка и тотална деменция, акинетичен мутизъм, генерализирана ригидност и тежка обездвиженост, епилептични пристъпи, тежка дисфагия с риск от аспирация
• инфекциозни и соматични усложнения: аспирационна пневмония, рецидивиращи белодробни инфекции, инфекции на пикочните пътища, сепсис при напреднал стадий, декубитални рани, малнутриция и дехидратация
• функционални усложнения: пълна зависимост от чужди грижи, загуба на комуникация и самостоятелност, висок риск от травми в ранните фази поради атаксия и когнитивен спад

Най-честата непосредствена причина за смърт е аспирационната пневмония или инфекциозно усложнение на фона на тежка неврологична инвалидизация.

Диагноза и изследвания

Диагнозата при болестта на Creutzfeldt-Jakob е предимно клинична, подкрепена от характерни инструментални и лабораторни находки. Окончателното потвърждение е хистопатологично (биопсия или след аутопсия), но в практиката диагнозата обикновено се поставя като вероятна по утвърдени диагностични критерии.

Диагностичният подход включва комбинация от клинична картина, образни методи, електрофизиология и изследване на ликвор:

• разпит и преглед: основен ориентир в клиничното протичане на състоянието е установяването на бързопрогресираща деменция (седмици до месеци) в комбинация с два или повече от следните симптоми, а именно миоклонус, зрителни или малкомозъчни нарушения, пирамидни или екстрапирамидни симптоми, акинетичен мутизъм. Паралелно трябва да се изключат други причини за бърза деменция, включително автоимунни, инфекциозни, метаболитни, токсични, неопластични
• образни изследвания: метод на първи избор е назначаването на ядрено-магнитен резонанс на мозъка, като представлява най-чувствителното образно изследване в ранните фази, показвайки характерни находки. Компютърната томография има ограничена стойност и се използва основно за изключване на други процеси. Често се назначава и електроенцефалография
• изследване на ликвор: назначава се рутинен ликворен анализ, като обикновено е без значима плеоцитоза, с нормален или леко повишен белтък. Изследването е полезно за диференциалната диагноза и помага за изключване на възпалителни и инфекциозни енцефалити. Назначава се и изследване на определени биомаркери
• генетично изследване: при съмнение за фамилна форма се назначават специализирани генетични изследвания
• хистологично изследване: дефинитивната диагноза се поставя чрез хистопатология, като е необходима биопсия от мозък или в хода на аутопсия. Находките са типични, но поради инфекциозния риск процедурите се извършват при строг биобезопасен контрол

Диференциалната диагноза налага различаване от автоимунен енцефалит, херпесен енцефалит, бързопрогресираща форма на болест на Алцхаймер, деменция с телца на Леви, паранеопластични синдроми, токсично-метаболитни енцефалопатии, васкулити на централната нервна система и други.

Лечение при болестта на Creutzfeldt-Jakob

Към момента не съществува етиологично или модифициращо хода лечение на болестта на Creutzfeldt-Jakob. Всички провеждани терапии са с поддържащ и симптоматичен характер. Заболяването е фатално и терапевтичният подход е насочен към облекчаване на симптомите и осигуряване на максимален комфорт на пациента:

• симптоматично лечение: при миоклонус често се назначава симптоматична лекарствена терапия с клоназепам, валпроева киселина или леветирацетам, които често дават частичен контрол, но ефектът е ограничен. При гърчове се назначава стандартна антиепилептична терапия според типа пристъпи. При психиатрични и поведенчески прояви се назначават антипсихотици в ниски дози, анксиолитици и при необходимост антидепресанти
• поддържащи грижи: много важна е нутритивната поддръжка (включително и ентерално хранене при нужда), мерки за превенция на аспирация, подходящи грижи за обездвижен пациент с цел профилактика на декубитални рани и тромбози, адекватен контрол на болката и дискомфорта, рехабилитационни и позициониращи грижи в ранните фази, палиативни грижи в напреднал стадий
• инфекциозен контрол: макар да не се предава по обичаен контактен път, прионният материал е устойчив. При инвазивни процедури се прилагат специални протоколи за обработка на инструментите, ограничаване на ненужни инвазивни интервенции и съобразяване с биобезопасността в лабораторна и хирургична среда

До момента множество агенти са изследвани, включително антиприонни молекули, имунотерапии, антивирусни и други, но няма доказано ефективно лечение, което да променя преживяемостта или хода на заболяването.

Прогноза

Прогнозата в масовия процент от случаите е изключително неблагоприятна. Заболяването протича бързопрогресиращо и води до тежка невродегенерация, дълбока деменция и пълна функционална зависимост. Средната преживяемост при спорадичната форма е около 6 до 12 месеца от началото на симптомите, като над 90 процента от пациентите умират до една година. Вариантната и някои фамилни форми могат да имат малко по-продължителен ход, но също завършват фатално.

Изображения: freepik.com