Газова гангрена МКБ A48.0

› Въведение

› Причинител и особености

› Симптоми

› Диагноза

› Лечение

Въведение

Газова гангрена е тежка анаеробна ранева инфекция, характеризираща се с токсемия, локализиран едем, масивен тъканен разпад и газообразуване в различна степен. В съвременната клинична практика се среща изключително рядко, но малките терапевтични възможности, висок риск от усложнения и неблагоприятната прогноза изискват спешни, целенасочени и комплексни мерки за лечение и профилактика на състоянието.

Причинител и особености

Инфекцията показва склонност към бързо разгръщане с развитие на сериозни и тежки увреждания, в основата на които стоят някои особености на самия етиологичен причинител. Характерно за болестния процес е следното:

• етиологичен причинител: причинителите на газгангрената са Грам-положителни анаеробни бактерии, род Clostridium, предимно Clostridium perfringens (в около 80 процента от случаите) и по-рядко C. Noyvi, C. Septicum, C. Histolyticum и други
• особености на причинителя: Clostridium perfringens показват някои характерни особености, които стоят в основата на някои клинични проявления. Така например бактериите са много устойчиви при високи и ниски температури, продуцират екзотоксин и редица ензими, които улесняват преодоляването на кожните бариери и инвазията на кожа, подкожие и мускули, увреждат и унищожават различни видове клетки, включително кръвните клетки, кръвоносните съдове и мускулните тъкани. Бактериите обитават почвата и интестиналния тракт на животните и човека
• честота на инфекцията: в съвременната практика състоянието се среща изключително рядко с честота от около 1 на 100 000, за което допринасят антибиотичното лечение и профилактика, стерилна среда при оперативни интервенции и улеснен достъп до медицинска помощ при пътнотранспортни произшествия и наранявания
• заразяване: заразяването става през обширни травматични рани, изгаряния, контаминирани със спори на анаеробните причинители, които се развиват в раната и отделят екзотоксин. Той предизвиква масивна некроза на тъканите с газообразуване. Заразяване най-често се осъществява при тежки пътнотранспортни произшествия, прободни или огнестрелни рани, при което се създават благоприятни условия за контаминиране на раневата повърхност и проникване на причинителя. По-рядко заразяването се осъществява при оперативни интервенции в областта на дебелото черво, жлъчния мехур, органите, разположени в абдоминалната област, гинекологични интервенции, раждане, аборт, онкологични заболявания, както и усложнения вследствие на дългогодишен и лошо контролиран диабет

• рискови фактори: предразполагащи фактори са драстично понижен имунитет, психични и физични пренапрежения, простуди (при продължително пребиваване на екстремно ниски температури и висок риск от замръзване), кръвозагуба, шок и висока доза на внедрения патоген. Заболяването се среща много по-често във военно, отколкото в мирно време, както и при сериозни катаклизми (земетресения, пожари). Тежките и масивни (с голяма площ на отворената ранева повърхност) наранявания, продължителни коремни операции също представляват рисков фактор
• рискови фактори при липса на ранева повърхност: при някои пациенти се развива така наречената спонтанна газова гангрена, при която липсва отворена ранева повърхност, оперативна интервенция или нараняване, но са налице колоректален карцином, дивертикулит, дългогодишен диабет, атеросклероза или други заболявания на съдовете, които могат да резултират в промени в микрофлората и масивна инвазия, стартираща обикновено от интестиналния тракт

Симптоми

Клиничното протичане при газова гангрена показва някои особености, като главните две разновидности на заболяването са предизвикан от клостридиум целулит (тежко възпаление на меките тъкани) и предизвикана от клостридиум мионекроза (разпад на мускулните тъкани).

Предизвикан от клостридиум целулит (клостридиален целулит)

Целулитът се среща като локализирана инфекция при повърхностни рани, обикновено три или повече дни след контузия. Инфекцията може да се разпространи и да обхване фасциите с изобилно отделяне на газ, но токсичността е много по-малка и болката е много по-слаба, в сравнение с мионекрозата, съответно клиничното протичане не е толкова драматично, показва по-големи терапевтични възможности и много по-добра прогноза.

Наблюдават се були, изпълнени със серозен кафеникав ексудат с неприятна миризма. Състоянието рядко прогресира до тежка токсична мионекроза, като основни предразполагащи фактори са неглижиране на състоянието, липса на медицинска намеса, тежък имунен дефицит и полиморбидност (наличие на множество подлежащи заболявания).

Предизвикана от клостридиум мионекроза (клостридиална мионекроза)

Мускулната некроза (мионекроза) представлява изключително сериозна и тежка животозастрашаваща инфекция. В близкото минало се е явявала като често усложнение на операции, при които се прониква през коремната стена, особено при интервенции в областта на дебелото черво.

След инфектирането на тъканта следва бързо разпространение на процеса към здравата тъкан, което се дължи на екзотоксина, продуциран от клостридиите и на редица други специфични ензими, като алфа-токсина лецитиназа, която има деструктивен ефект към клетъчните мембрани и повишава капилярния пермеабилитет. Клостридиите произвеждат още хиалуронидаза, колагеназа, хемолизин, липаза, протеаза и дезоксирибонуклеаза. Тези биологичноактивни ензими предизвикват масивна хемолиза, кардиотоксичност, бъбречна недостатъчност и дисфункция на централната нервна система. Хемолизата води до хемоглобинурия, иктер, бъбречна недостатъчност и възможност за бърза инвазия в тъканите.

Клиничната картина започва остро с появата на внезапна много силна болка в областта на раната, която видимо не е особено променена (липсват видими промени в цвета на раневата повърхност, липсва изразен оток). С разпространение на инфекцията се разширява и зоната на болката. Кожата става напрегната, едематозна (оточна, подута), с бронзово-виолетов цвят. Образуват се були със серозен ексудат.

При палпация (опипване с върха на пръстите) се установяват крепитации, при перкусия (почукване върху областта с помощта на дланта) се установява стържещ звук.

Бързо се развиват и симптомите на обща интоксикация, тахикардия при не много висока температура, хипотония, бъбречна недостатъчност. Следва развитието на септичен шок с ацидоза, иктер (жълтеница) и хипотермия.

Заболяването често се развива свръхостро, мълниеносно, с летален изход в първите 12 до 24 часа, особено при липса на радикални и комплексни мерки.

Диагноза

За поставяне и потвърждаване на диагнозата при газова гангрена са необходими своевременни, комплексни и целенасочени мерки, включващи най-често:

• разпит и преглед: диагнозата газова гангрена често се предполага въз основа на клиничните данни при наличие на рана, силна болезненост, напрегнат едем с ливиден цвят, с крепитации при палпация, със стържещ звук при перкусия, бързо влошаване на общото състояние с напредващ токсиинфекциозен шок
• лабораторни изследвания: потвърждаването на диагнозата се осъществява посредством резултатите, получени от лабораторните и микробиологични изследвания при изолиране на анаеробните причинители. Лабораторно обикновено се установяват левкоцитоза с олевяване, токсични гранулации в неутрофилите, анемия, данни за хемолиза, повишена трансаминазна активност, хипоксия и метаболитна ацидоза, хипокалиемия, диспротеинемия, повишение на маркерите на възпалението и други. Материал за микробиологично изследване обикновено се взима от раневата повърхност и кръв на пациента
• образни изследвания: за установяване на налични полиорганни увреждания може да се назначат различни образни изследвания, включително ехография на коремните органи, рентгенография, компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс и други
• биопсия: в някои случаи може да се наложи биопсия или отваряне на раната за щателна инспекция

Лечение

Лечението при потвърдена газова гангрена се извършва в спешен порядък, като най-често включва комбинация от следните мерки:

• хирургично лечение: основното лечение е оперативното, като е необходимо отстраняване на всички умъртвени тъкани. В някои случаи за предотвратяване разпространението на инфекцията може да се наложи извършване на ампутация на крайник. При масивни зони, засегнати от процеса, може да се наложи извършването на реконструктивна хирургия
• антибиотично лечение: антибиотиците и химиотерапевтиците, които се използват срещу анаеробната микробна флора, са метронидазол, цефалоспорини, клиндамицин, аминоглюкозиди, карбапенеми, ванкомицин и други
• хипербарна кислородна терапия: извършва се в камера под налягане с чист кислород, като този метод подпомага насищането на кръвта с кислород и неговия транспорт до тъканите, което подпомага лечението и възстановяването на инфектираните зони

Профилактиката на инфекцията се състои в строг противоепидемичен режим за избягване на вътреболнични инфекции, спазване на правилата за дезинфекция и антисептика, своевременна обработка и лечение на отворени рани.

Прогнозата е изключително сериозна, особено при липса на възможност за спешно лечение.

Изображения: freepik.com