Лактатна ацидоза

Млечната киселина, известна също и като хидроксипропанова киселина, е химично съединение с карбоксилен характер, участващо в няколко основни процеса в човешкото тяло. Млечната киселина има два оптични изомера – L-лактат и D-лактат, като биологически важният измежду тях е L-лактат. Веществото се получава в процеса на ферментация от пируват посредством ензима лактат дехидрогеназа. Лактат се произвежда също постоянно и при физическа активност, както и в метаболизма на човека.

Концентрацията на лактат в кръвта достига до 1-2mmol/l при нормални условия, докато при физически натоварвания стойностите и могат да надвишат 20mmol/l. При достигане стойности на лактата между 2-4mmol/l в спокойно състояние без наличие на метаболитна ацидоза, се касае за хиперлактатемия, но при стойности на лактата над 5mmol/l, които остават трайни във времето, то тогава се касае за лактатна ацидоза.

Лактатната ацидоза се характеризира като вид метаболитна ацидоза, възникваща в хода на редица заболявания. Според патогенетичната класификация, лактатната ацидоза може да присъства при:

Хипоксични състояния:

• Исхемия – шок, анемия, съдечен арест
• Глобална хипоксия – отравяне с въглероден окис
• Дихателна недостатъчност – ХОББ, асфиксия, тежка бронхиална астма
• Регионална хипоперфузия – мезентериална исхемия, исхемия на крайник

Състояния, протичащи без хипоксия:

• Метаболитни нарушения – ренална/чернодробна дисфункция
• Дисфунция на пируват дехидрогеназата – сепсис, диабетна/алкохолна кетоацидоза, излишък на катехоламини, дефицит на тиамин
• Дисфунции в окислителното фосфолириране – цианид, салицилати, метанол и метаболити на етилен гликола, антиретровирусни средства, бигуаниди, валпроева киселина
• Ускорена аеробна гликолиза – сепсис, гърч, големи натоварвания с глюкоза, злокачествени заболявания

Симптоми при лактатна ацидоза

Симптомите на лактатна ацидоза са пряко зависими от подлежащото заболяване, на базата на което е възникнала, т.е. от основната етиология. Презентацията на лактатна ацидоза може да включва:

• Главоболие
• Гадене
• Повръщане
• Мускулни крампи и болки в тялото
• Обща отпадналост и слабост
• Сънливост
• Загуба за ориентиране в пространството и личността си(делир)
• Атаксия
• Понижено отделяне на урина(олигурия)
• Ниска телесна температура
• Ниско кръвно налягане
• Фебрилитет

На какво се дължи лактатната ацидоза?

Лактатна ацидоза може да се дължи на редица заболявания, сред които са:

• Болести на ендокринната система, разстройства на храненето и на обмяната на веществата - захарен диабет, диабетна кетоацидоза, алкохолна кетоацидоза, дефицит на пируватдехидрогеназа, дефицит на пируваткарбоксилаза
• Инфекциозни и паразитни болести - СПИН, сепсис, хепатит
• Болести на пикочо-половата система - бъбречна недостатъчност, бъбречна нефролитиаза
• Болести на дихателната система - остра дихателна недостатъчност
• Болести на костно-мускулната система и на съединителната тъкан – полимиозит, дерматомиозит
• Болести на храносмилателната система – чернодробна цироза, чернодробна недостатъчност, мезентериална исхемия
• Симптоми, признаци и отклонения от нормата – шок(хиповолемичен, анафилактичен, обструктивен, дистрибутивен и т.н.)
• Болести на кръвта, кръвотворните органи и отделни нарушения, включващи имунния механизъм – мегалобластна анемия, желязодефицитна анемия, витамин В12 асоциирана анемия, кръвоизлив
• Новообразувания
• Външни причини за заболеваемост и смъртност - прием на медикаменти (бета-2-агонисти за инхалаторно лечение като салметерол, албутерол; епинефрин; метформин; пропофол; линезолид)
• Психични и поведенчески разстройства - хроничен алкохолизъм
• Други – интензивно физическо натоварване

Колко често се среща лактатната ацидоза?

Лактатната ацидоза е сред най-честите симптоми при тежко болните пациенти. Въпреки това, клиничните проучвания относно състоянието, са оскъдни. През 2011г. Юнг и колегия провеждат многоцентров, перспективен анализ, установяващ честота на лактатната ацидоза, възлизаща на 6% сред общо 2550 изследвани пациента.

Патофизиология

Както беше изтъкнато, нормалните нива на лактат в организма варират до 2mmol/l. При нива на лактат равни или по-големи от 4mmol/l, се говори за лактатна ацидоза. Друго определение, което може да се даде за лактатна ацидоза, включва pH по-малко или равно на 7,35 и лактатемия със стойности >2mmol/l с парциално налягане на възглеродния диоксид(PaCO2) по-малко или равно на 42mmHg.

Тъй като лактатната ацидоза се наблюдава при тежко болни и терминални пациенти, логичен е изводът, че високите нива на лактат са свързани с повишен риск от смъртност, независимо от наличната органна недостатъчност или смърт. Лактатната ацидоза може да доведе до намаляване на сърдечния контрактилитет и намалена чувствителност към вазопресорите по различни механизми, като вероятно допринася за по-бързата прогресия на основните заболявания.

Лактатната ацидоза може да бъде разделена в няколко типа или класа. Тип А лактатна ацидоза възниква на базата на хипоксия, т.е. възникнало е нарушение между доставката и нуждите на тъканите от кислород, което води до анаеробна гликолиза. Към този тип се отнасят всички шокови състояния, регионална исхемия, както и тежка гърчова симптоматика и конвулсивни състояния.

Тип В лактатна ацидоза е несвързана с тъканна хипоксия и хипоперфузия – тя се среща значително по-рядко от тип А. Разделя се на три подкласа:

• Тип В1 – дължи се на заболявания, потискащи способностите на организма да метаболизира лактата като дефицит на тиамин, СПИН, митоходнриални болести, диабетна кетоацидоза
• Тип В2 – възниква на базата на предходна употреба на лекарства като отравяне с цианид, отравяне с възглероден оксид, предозиране с кокаин, антиретровирусни препарато, метформин, пропофол
• Тип В3 – дължи се на редки вродени аномалии на специфични ензими, необходими за метаболизирането на лактата като дефицит на пируват дехидрогеназа, дефицит на пируват декарбоксилаза, метилмалонова ацидурия, дефицит на фруктозо-1,6-дифосфатаза

D-лактатна ацидоза е рядка форма на лактатна ацидоза, дължаваща се на натрупването на D-лактат от дебелото черво предимно. При метаболизирането на възглехидратите, D-лактатът се явява страничен продукт от работата на чревните бактерии. D-лактатната ацидоза се среща най-често като усложнение при синдрома на късото черво. Състоянието е подробно описано в радела „Медицинска енциклопедия“ и може да намерите информация за него на:

» Синдром на късото черво

Диагноза

Лактатната ацидоза е вторична, тъй като се дължи на основно, придружаващо заболяване. Диагностично, лактатната ацидоза се доказва чрез:

• Пълна кръвна картина – от значение са броят еритроцити, левкоцити, лимфоцити, хематокрит
• Биохимични изследвания – нива на гликиран хемоглобин, за доказване или отхвърляне на кетоацидоза
• Кръвно-газов анализ- той е задължителен, за да се проверят парциалното налягане на кислорода, парциалното налягане на въглеродния диоксид, pH, нива на бикарбонати в кръвта. Чрез КАС се доказва наличието или отсъствието на този вид метаболитна ацидоза
• Серумно ниво на лактат – стойности над 4-5mmol/l в условията на ацидемия са показателни за лактатна ацидоза

Диференциална диагноза може да се направи с:

• Бактериален сепсис
• Дихателна недостатъчност
• Септичен шок
• Хиповолемичен шок
• Диабетна кетоацидоза

Лечение

Лечението на лактатната ацидоза на първо място е свързана с основното заболяване, на базата на което тя възниква. Лактатната ацидоза се наблюдава при полиморбидни, терминални пациенти, по тази причина е задължително лечебно-диагностичният план да се извършва в интензивни отделения от мултидисциплинарен лекарски екип – анестезиолози, кардиолози, нефролози, онколози, хирурзи. Прогнозата също е силно зависима от основното заболяване.

Изображения: freepik.com;