Стомашни карциноиди

Стомашните карциноиди представляват 4% от всички стомашно-чревни невроендокринни тумори и 1% от стомашните неоплазми. Днес заболеваемостта от карциноиди в стомаха достига 6%. Показано е също, че процентът на стомашни карциноиди по отношение на всички стомашни неоплазми, както доброкачествени, така и злокачествени, също се е увеличил от 0.4% на 1.8%.

Произхождащи от ентерохромафиноподобни клетки, стомашните карциноиди са редки тумори, които се развиват в стомашната лигавица. Те могат да присъстват като изолирана лезия или могат да бъдат многобройни лезии. Туморът може да нахлуе локално в по-дълбоките структури на стомашно-чревния тракт. Солитарните стомашни карциноиди имат по-голям шанс за развитие на злокачествено заболяване и метастази в сравнение с множествените стомашни карциноиди, дължащи се на хипергастринемия.

Най-често срещаният клиничен сценарий е, че тези лезии са намерени случайно при ендоскопия. Въпреки това, някои пациенти имат неспецифични симптоми като гадене, повръщане, диспепсия, абдоминален дискомфорт, ранно засищане или усложнения като стомашно-чревно кървене. В допълнение, малък процент от пациентите присъстват с класическия карциноиден синдром, който се характеризира с диария и десностранна сърдечна недостатъчност. Карциноидите обикновено се появяват като полипоидни лезии или възли с нормално появяваща се слизеста обвивка при ендоскопия.

Веднъж смятани за изключително редки лезии, се съобщава, че стомашните карциноиди съставляват до 8,7% до 30% от всички карциноиди в по-нови проучвания. Има повишена честота на стомашни карциноиди при пациенти с хроничен атрофичен гастрит, злокачествена анемия, автоимунни заболявания и гастриноми асоциирани с множествена ендокринна неоплазия. Описани са три вида стомашни карциноиди, вариращи по характеристики на тумора, хистология, асоциация с хипергастринемия, както и тяхното биологично поведение.

Най-честият вид, от 70% до 80%, на стомашните карциноиди е тип 1. Те обикновено се представят като множество малки лезии, които са нодуларни или полипоидни по природа и могат да имат малка централна язва. Хистологично, туморите са получени от ентерохромафиноподобни клетки. Най-вероятната хипотеза е, че ентерохромафиноподобните клетки се развиват в карциноиди след хронична стимулация с високи нива на гастрин, както се наблюдава при пациенти с ахлорхидрия, свързана с хроничен атрофичен гастрит. Последователността включва трансформация от ентерохромафинова клетъчна хиперплазия, до дисплазия и накрая до неоплазия. Механизмът на хиперпролиферация може да бъде свързан с мутации в Regl алфа ген, който може нормално да функционира като автокринен или паракринен супресор на гастриновото стимулиране на ентерохромафинова пролиферация. Пациентите със стомашни карциноиди, свързани с дългогодишен атрофичен гастрит обикновено имат доброкачествен курс. Биологичното поведение е на бавен растеж. За щастие, регионалните и отдалечените метастази са редки. Все пак, всички карциноиди имат потенциал за метастази.

По-рядко срещаните стомашни карциноиди тип 2 представляват 5% и са свързани с гастриноми. Карциноидите, свързани със синдрома на Zollinger-Ellison, се срещат почти изключително при пациенти с множествена ендокринна неоплазия тип 1. Тези лезии обикновено са малки и многократни. Хистологично, тези тумори също са получени от ентерохромафин-подобни клетки вторично до хипергастринемично състояние. По този начин и двата типа 1 и 2 са свързани с изразено повишение на серумния гастрин. При тип 1 липсата на стомашна киселина води до вторично отделяне на гастрин, докато при пациенти с тип 2 се наблюдава значително увеличение на производството на стомашна киселина, което е отговорно за клиничната картина на синдрома на Zollinger-Ellison. За разлика от този на стомашните карциноиди тип 1, патогенезата на тумори от тип 2 често се свързва с инактивирането на гена MEN 1, туморен супресорен ген, разположен на хромозома 11q13.19. Метастазите са по-често наблюдавани (7% до 12%) в сравнение с лезии, свързани с хронични атрофични гастрити. 5-годишната преживяемост е 70% до 90%, но зависи от прогнозата на гастрина.

И накрая, стомашните карциноиди от тип 3, които съставляват около 20%, са известни като спорадични карциноиди, тъй като не са свързани с атрофичен гастрит, гастриноми или множествена ендокринна неоплазия тип 1. Те обикновено са единични и често са големи (повече от 1 сантиметър). Те се развиват в нормалната стомашна лигавица с нормални нива на гастрин в плазмата. Хистологично се смята, че туморите са получени от ентерохромафин-подобни клетки, ентерохромафинови клетки или X-клетки. За разлика от другите два вида, последователността включва туморна формация без доказателства за хиперплазия или предкарциноидна дисплазия в съседната мукоза. Стомашни карциноиди от тип 3 често съдържат различни ендокринни клетки и могат да бъдат свързани с атипичен карциноиден синдром. Често произвеждат 5-хидрокси-триптофан, за разлика от туморите от тип 1 и 2, които по-често произвеждат серотонин. Биологичното поведение е относително агресивен растеж с чести метастази в регионалните възли (55%) и черния дроб (24%). 5-годишната преживяемост е по-малка от 35%.

Стомашните карциноиди обикновено имат ендоскопски вид на лигавични полипи (Фигура 1). При стомашни карциноиди от тип I и II няколко полипа се срещат често в клъстери, докато лезии от тип III обикновено са единични. Околната мукоза може да бъде макроскопично нормална, особено при лезии от тип III, или може да има данни за атрофия (тип I) или свързана с нея пептична язва (тип II). Разпределението на лезиите е предимно в стомашното тяло, въпреки че в антрума са описани микроскопични лезии от тип II, а спорадични лезии могат да се появят навсякъде в стомаха. Хистологичният анализ на лезията е дефинитивно диагностично средство, но също така е полезно да се анализират биопсии, взети от очевидно незасегната лигавица, за да се идентифицират възможни фонови условия, като например атрофичен гастрит и да се оцени наличието или отсъствието на микрокарциноиди.

Диагнозата карциноиден тумор първоначално се основава на хистология с потвърждение чрез положително имунохистохимично оцветяване, определено като положително оцветяване за един или повече невроендокринни маркери (като хромогранин А или синаптофизин), или електронна микроскопия, при която клетките в повечето тумори съдържат мембранно свързани секреторни гранули с гранули с плътна сърцевина в цитоплазмата. В рамките на тези гранули са широко разнообразие от биогенни амини и хормони, характерни за невроендокринните тумори.

Хистологично се наблюдават малки кубоидални клетки с кръгли ядра с равномерно диспергиран хроматин. Моделът на растеж е микрогландуларен или трабекуларен. Ядрата на клетките са кръгли или овални. Минимален плеоморфизъм. Митозите са оскъдни, некрозата обикновено отсъства.