Стомашен лимфом

Стомашният лимфом (лимфом, който произхожда от самия стомах) е рядко състояние, което представлява по-малко от 15% от стомашните злокачествени заболявания и около 2% от всички лимфоми. Въпреки това, стомахът е много често срещано място за лимфоми (лимфомите произхождат от друго място и метастазират в стомаха). Той е и най-често срещаният източник на лимфоми в стомашно-чревния тракт.

Честотата на лимфома се увеличава през последните 2 до 3 десетилетия. Това увеличение е наблюдавано при екстранодални форми. Екстранодалните форми се отнасят главно до неходжкинов лимфом на централната нервна система, последван от стомашен, чревен и кожен лимфом.

Най-често срещаният екстранодален участък на неходжкинов лимфом е стомахът, представляващ между 30% и 40% от всички екстранодални лимфоми и 55% и 65% от всички стомашно-чревни лимфоми. Първичен стомашен лимфом е рядък тумор, с честота 4% до 20% от неходжкиновите лимфоми и приблизително 5% от първичните стомашни неоплазми.

Първичният стомашен лимфом е по-вероятно да се прояви при пациенти на възраст над 50 години, но пациентите през второто десетилетие от живота могат да бъдат засегнати. Мъжете са 2 до 3 пъти по-склонни да развиват заболяването в сравнение с жените. Хистопатологично, почти 90% от стомашните лимфоми са от В-клетъчна линия с много малко Т-клетъчни лимфоми и Хочкинов лимфом.

Много автори са описали потенциалните рискови фактори, свързани с патогенезата на стомашен лимфом, включително инфекция с Helicobacter pylori, ХИВ, вируса на Epstein-Barr, вируса на хепатит B и човешки Т-клетъчен лимфотропен вирус. Campylobacter jejuni също е описан като важен организъм, замесен в патогенезата на мукозно-асоциирани лимфоидни тумори, по-специално на имунопролиферативното заболяване на тънките черва. Други патологични състояния, такива като цьолиакия, възпалително заболяване на червата и имуносупресия, също са свързани със стомашен лимфом.

Повечето стомашни лимфоми възникват от В-лимфоцити и се наричат мукозно-асоциирани лимфоидни тумори (MALT или MALTomas). Колонизацията на H. pylori е силно свързана с тези тумори, и ерадикацията на H. pylori често води до подобряване на хистологията на тумора. Дали ерадикацията на H. pylori води до регресия на истински злокачествени заболявания, които са редки, за разлика от по-честото и по-доброкачествена моноклонална лимфоидна пролиферация, свързана с H. pylori, е неизвестна. Патогенезата на тези нарушения може да включва хронична антигенна стимулация от H. pylori и последваща индукция на поликлонален лимфоиден отговор, който един клон, от който пролиферира и след това претърпява неопластична трансформация.

Патогенетичната каскада на стомашен лимфом е разбрана в по-голямата си част. Въпреки че липсват лимфни фоликули в нормалната стомашна лигавица, те могат да се появят след възпалителен процес, конфигурирайки така наречената мукозно-асоциирана лимфоидна тъкан. Доказано е, че гастритът, свързан с H. pylori, е основната причина за началото на мукозно-асоциирани лимфоидни тумори върху стомашната лигавица. Всъщност, развитието им в стомашната лигавица може да се счита за патогномоничен признак на инфекция с H. pylori. Следователно, всеки инфектиран пациент е с потенциален риск от развитие на стомашен лимфом по време на доживотна инфекция. Въпреки това, на базата на много високото разпространение на инфекцията с Н. pylori в общата популация, от една страна, и ниската честота на стомашен лимфом, от друга, е спорно, че някои специфични условия са необходими за развитието на неоплазия.

Наблюдавани са някои генетични изменения, включени в трансформацията от нормални В-клетки до злокачествен клон по време на инфекция с H. pylori. Най-често се откриват три хромозомни транслокации - t (11; 18) (q21; q21), t (1; 14) (p22; q32) и t (14; 18) (q32; q21). Те са включени в един и същи сигнал, което води до активиране на ядрен фактор капа B, който играе роля в имунитета, възпалението и апоптозата. Подробно, t (11; 18) (q21; q21) - открит в приблизително една трета от случаите и често е единствената цитогенна промяна - причинява сливане на клетъчния инхибитор на апоптозния протеин 2 на 11q21 с MALT1 на 18q21. Сливането на API2-MALT1 кодира аберантен протеин, който не притежава апоптотичен ефект към В-клетки, което следователно може да премине към моноклонално разширение. Трябва да се отбележи, че е установено, че преобладаването на CagA-позитивни щамове на H. pylori е значително по-високо при пациенти със стомашен лимфом с t (11; 18) (q21; q21) в сравнение с тези без такава транслокация.

Характерните морфологични особености на нискостепенните стомашни лимфоми (Фигура 1A и В) се състоят от плътна, често хетерогенна инфилтрация на лимфоцити, варираща от почти нормално появяващи се до центроцито-подобни клетки (малка клетка с плътно ядро и неправилна ядрена форма), често с ясна моноцитоидна цитоплазма. Наблюдават се плазмени клетки, лимфоплазмацитоидни клетки, понякога съдържащи тела на Dutcher, отцепени клетки и понякога трансформирани големи лимфоцити. Смесени с този инфилтрат са реактивни лимфоидни фоликули, характерни лимфоепителни лезии (Фигура 1С), състоящи се от групи от три или повече атипични лимфоцити, инфилтриращи и разрушаващи фовеоларния или жлезния епител. Лимфоматозните клетки могат понякога да колонизират лимфоидните фоликули (фоликуларна колонизация), което може да имитира реактивни лезии или фоликуларен лимфом. В някои случаи може да е трудно да се направи окончателна диагноза.

Понякога е трудно да се диференцират лошо диференцирани висококачествени В-клетъчни стомашни лимфоми от стомашен аденокарцином клинично или радиологично, но хистопатологията с имунохистохимия се препоръчва за оцветяване на специфични маркери върху злокачествените клетки, които благоприятстват диагностицирането на стомашен лимфом. Имунохистохимията оцветява специфични клъстери на диференциация, които присъстват в В-клетки като CD20. Цитокератинът също е повърхностен маркер, който се представя върху епителни клетки, оцветява се хистохимично и благоприятства диагностицирането на епителни тумори като аденокарцином.