Органоидни тератоми

Органоидните тератоми са съставени от две или повече тъкани, поради което наподобяват дадена органна структура. Те имат характерен макроскопски вид. Това са еднокамерни кисти, изпълнени с мътновато кашаво съдържимо. Стената им е изградена от структурни елементи на кожа - епидермис и дерма с кожни придатъци, косми, потни и мастни жлези. Съдържимото на кистата е натрупан секрет от мастни жлези.

Типичен злокачествени представител на органоидни тератоми е нефробластома, или още наречен тумор на Вилмс. Туморът на Вилмс (Wilms tumor) представлява рак на бъбреците, който обикновено се среща при деца, рядко при възрастни. Той носи името на д-р Макс Вилмс, германският хирург (1867-1918), който го описва за пръв път.

Туморът на Вилмс е вторият най-често срещан интраабдоминален рак в детството и петата най-честа педиатрична злокачествена болест като цяло. Той представлява приблизително 6% от всички ракови заболявания при деца и представлява повече от 95% от всички тумори на бъбреците в детската възрастова група.

Смята се, че туморът на Вилмс е причинен от промени в гените, отговорни за нормалното развитие на урогениталния тракт. Примери за общи вродени аномалии, свързани с нефробластома, са крипторхизъм, подковообразните бъбреци и хипоспадия. Излагането на въздействие върху околната среда, макар и разглеждано, изглежда малко вероятно да играе роля.

Повечето нефробластоми са едностранни, а двустранните са по-малко от 5% от случаите, въпреки че пациентите със синдром на Денис-Драш имат предимно двустранни или множествени тумори. Те са склонни да бъдат капсулирани и васкуларизирани тумори, които не пресичат средната линия на корема. В случаите на метастази обикновено е засегнат белия дроб.

Патологично тумора на Вилмс има трифазен външен вид, включващ три клетъчни елемента:

• бластема
• мезенхим (строма)
• епители

Туморът на Вилмс е злокачествен тумор, съдържащ метанефритни бластемни, стромални и епителни производни. Характерно е наличието на абортивни тубули и гломерули, заобиколени от стволови клетки. Стромата може да включва напречен мускул, хрущял, кост, мастна тъкан и фиброзна тъкан. Дисфункцията се причинява, когато туморът компресира нормалния паренхим на бъбреците.

Мезенхимният компонент може да включва клетки, показващи рабдомиоидна диференциация или злокачествено заболяване. Туморът на Вилмс може да бъде разделен на 2 прогностични групи въз основа на патологичните характеристики:

• Благоприятен - съдържа добре развити компоненти, споменати по-горе
• Анапластичен - съдържа дифузна анаплазия (слабо развити клетки)

Макроскопски туморът на Вилмс обикновено представлява голяма маса, деконфигуриращи бъбречните контури, които могат да се различават значително по размер. Мултицентричните тумори се появяват при 5%. Макроскопският вид на изрязаната повърхност е хетерогенен в много случаи, с области на жизнеспособен тумор, кръвоизлив и некроза, особено при предварително третирани проби. Жизнеспособният тумор обикновено е твърд, бледо сив до леко розов или жълто-сив с мека консистенция. Някои тумори са подчертано кистични и е необходимо внимателно търсене за наличието на твърди фокуси.

Класическите хистологични характеристики на нефробластома включват трифазен модел на епителни, стромални и бластемни компоненти (Фигура 1). Пропорциите на тези компоненти и техните линии и степен на диференциация варират значително, което води до безброй изяви на тумори. Бифазните и монофазните варианти не са необичайни.

Бластемният елемент представлява най-малко диференцираният и предполагаем най-злокачествен компонент и се състои от малки кръгли сини клетки с припокриващи се ядра и оживена митотична активност. Бяха описани няколко хистологични модела на бластема, включително дифузна, серпентинова, нодуларна и базалоидна. Серпентиновата структура на растежа се характеризира с широки ивици недиференцирани клетки, заобиколени от фибромиксоидна строма. При базолоидния вариант, гнездата на бластема имат отличителни периферни палисади на удължени клетки с епителиална диференциация. Всичките четири гореспоменати модела могат да бъдат намерени в същия тумор и нямат прогностично значение. Въпреки това тяхното разпознаване в хистологичните препарати може да бъде полезно при диференциална диагноза.

Заслужава да се отбележи, че макар туморите на Вилмс да са най-вече добре очертани и обкръжени от псевдокапсула, която се използва като един от критериите за диференциална диагностика, тумора на Вилмс от бластемен тип, обикновено с дифузен модел на растеж, могат да покажат забележим инфилтративен растеж без псевдокапсули между тумора и съседни тъкани. Примитивните тубуларни епителни структури, които понякога се намират в центъра на бластемните нодули, могат морфологично да имитират зони, подобни на невробластома. Неясни епителиоидни или клетъчни появявания са други възможни хистологични особености на бластема в зависимост от степента и модела на ранната диференциация. Няма строги критерии за разграничаване на бластема от ранна епителиална диференциация (фигура 2) или стромална линия.

Епителният компонент може да демонстрира целия спектър на диференциация от ранните етапи на тубуларно образуване с примитивни епителни розет-подобни структури до донякъде диференциращи тубули или гломерулоподобни структури, отразяващи различни етапи на нефрогенезата. Сквамозните епителни острови и муцинозният епител са примери на хетероложна диференциация в епителните компоненти на тумор на Вилмс, спадащ към органоидни тератоми.

Стромалният компонент може да включва гъсто опаковани недиференцирани мезенхимни клетки или хлабави клетъчни миксоидни области. Последните области могат да бъдат трудно различими от нетуморната строма, свързана с индуцираната от химиотерапията промяна. В някои случаи е налице хетероложна диференциация на неопластична строма под формата на добре диференцирани гладки или скелетни мускулни клетки, мастна тъкан, хрущял, кост и дори глиална тъкан, особено при тумори, претърпели преоперативна химиотерапия (Фигура 3).

Анапластичните тумори на Вилмс представляват 5-8% от всички тумори на Вилмс (Фигура 4). Критериите, необходими за диагнозата на анаплазия, са наличието на големи, нетипични мултиполярни митотични фигури и значително уголемени и хиперхроматични ядра. Тези тумори обикновено са анеуплоидни. Анаплазията може да бъде фокална или дифузна. Фокалната анаплазия означава, че има локализирана и определено напълно изрязана област с анапластични характеристики. Всички други случаи, в които се открива анаплазия, трябва да се разглеждат като дифузна анаплазия. Дифузната анаплазия се счита за единствената неблагоприятна хистологична характеристика при тези тумори, подложени на първична нефректомия.

Анаплазията е отговорна за нежелани резултати, особено в случаите с напреднал туморен стадий. По този начин доказването му е от съществено значение за прогнозата и лечението. Тъй като анаплазията се счита за клетъчен клонинг, устойчив на химиотерапия, може да бъде по-лесно да се открие в предварително лекувани случаи поради загуба на други химиочувствителни елементи. Анапластичните тумори често експресират р53 на имунохистохимично оцветяване и носят мутанти в TP53 гена.