Болест на Crohn

Болест на Крон е идиопатичен, хроничен регионален ентерит, който най-често засяга терминалния илеум, но има потенциал дазасяга всяка част от стомашно-чревния тракт от устата до ануса. Това състояние е описано за първи път от Crohn, Ginzburg и Oppenheimer през 1932 година, но не е било клинично, хистологично или рентгенологично разграничено от улцерозен колит до 1959 година.

Нелекуваната болест на Crohn се характеризира с трансмурално възпаление, включване на прекъснати сегменти на червата (пропуснати участъци) и, в част от случаите, от некротизиращи грануломи, съставени от епителиоидни хистиоцити. Пациентите имат редица симптоми, включително болки в корема и диария, които могат да бъдат усложнени от чревни фистули, особено след хирургична намеса, от интрамурални абсцеси и от запушване на червата.

Болестта на Crohn се развива у млади хора, във възрастта между 20 и 30 години. Описани са и случаи у деца и по-възрастни пациенти.

Точната етиология на болестта на Крон е неизвестна, но има няколко известни рискови фактора, включително фамилна анамнеза, пушене, употреба на орални контрацептиви, диета и етническа принадлежност. Комбинация от фактори, включително аберантни имунни отговори на лигавицата, чревна епителна дисфункция и дефекти на взаимодействията на приемника с чревните микроби вероятно допринасят за заболяването.

Съществува ясна генетична предразположеност към болест на Крон. Роднините от първа линия имат 13-18% увеличение на заболеваемостта. Класическото унаследяване по Мендел не се наблюдава, което предполага полигенна основа на заболяването.

Екологичните фактори, особено тютюнопушенето и диетата, също са ясно включени в това заболяване. Тютюнопушенето удвоява риска от първоначално и повтарящо се заболяване на Крон, за разлика от видимия защитен ефект на тютюна, наблюдаван при улцерозен колит.

Тази така наречена "хигиенна хипотеза" предполага, че намаляването на чревните инфекции в развитите страни е довело до неадекватно развитие на регулаторните процеси, които ограничават имунните отговори на лигавицата. Патогени, които в противен случай биха могли да причинят само самостоятелно ограничено заболяване, могат да предизвикат непреодолими възпалителни реакции при податливи индивиди. Въпреки че се изискват повече данни, наблюденията, че епизодите на остър гастрит често предхождат началото на болест на Crohn при хора и че хелминтните инфекции могат да предотвратят развитието на болестта в животинските модели, подкрепят тази идея.

Като се има предвид успехът на лечението на пептична язвена болест с откриването на Helicobacter pylori като причинител, има многобройни проучвания, които се опитват да свържат инфекциозен агент с възпалително заболяване на червата. Въпреки че се предполага, че намалява броят на естествените лактобацили и свръхрастеж на чревни бактерии, които предизвикват прекомерно възпаление, наблюдавано при болест на Crohn, не е идентифициран един причинител на инфекция. Микобактериите са обстойно проучени в този контекст, като се имат предвид хистопатологичните прилики между чревната туберкулоза и болест на Crohn, но предположението, че микобактериите играят етиологична роля, е до голяма степен оспорвано.

Възпалителният процес се развива по типа на реакции на свръхчувствителност от забавен или бърз тип. Появяват се антитела срещу тъканите на чревната стена и се отлагат антиген-антитяло комплекси върху епитела в лигавицата.

Основно място в морфогенезата заема увреждането на лимфната тъкан и на лимфните съдове на тънкото черво. Настъпва лимфостаза със силен оток, особено в субмукозата, лимфохистиоцитарна хиперплазия, вторични улцерации в лигавицата и грануломатозен възпалителен процес, последван от фиброза.

Най-често се локализира в терминалния илеум (60%). По-рядко се наблюдава в йеюнума или дуоденума. В 20% от случаите се открива в стомаха, колона, ануса. Най-рядко се поразява апендиксът.

Твърдото удебеляване на засегнатия сегмент на стената на червата е типично при болест на Крон, както се вижда на фигура 1. Макроскопски при болест на Chron стената на червото е силно задебелена. По серозата се забелязват малки, колкото просено зърно (милиарни) белезникави възелчета, подобни на туберкули. По лигавицата се виждат множество линеарни улцерации, които са заобиколени от надигнати, поради отока и възпалителния инфилтрат, острови лигавица. Картината наподобява " паваж". Впоследствие в чревната стена разраства съединителна тъкан и се развиват ограничени или обширни, единични или множествени стриктури. Червото добива вид на "маркуч" или "лула".

Често се наблюдават дълбоки язви, вертикални фисури и фистуларни пътища. По-специално, вертикалната пукнатина може да бъде особено полезна при разграничаването на болестта на Crohn и улцерозен колит. Освен това малки периферни кръвоизливи и плитки язви с бели основи (афтоидни язви) са чести по периферията на засегнатите сегменти на лигавицата.

Микроскопските находки на болест на Crohn могат да бъдат силно променливи. Необичайно е да се видят всички характерни хистопатологични особености в даден случай. Много от класическите микроскопски находки са описани в случаи на резекция на червата и в епоха преди появата на имуносупресивна терапия. Патолозите в момента са изправени пред предизвикателството да направят патологична диагноза на базата на ограничени повърхностни проби от биопсия на лигавицата, получени при ендоскопия, често при предишното лечение с противовъзпалителни лекарства.

Следните са най-характерните класически описани хистологични находки:

• Области на хронично възпаление, включващи увеличени плазмени клетки и лимфоцити в lamina propria, във връзка с хронично архитектурно изкривяване с неравномерно, леко до тежко, неутрофилно възпаление, включително неутрофилен криптит, криптови абсцеси или ерозии/язви
• Лезии, включващи фокални, неравномерни ерозии или язви, вертикални пукнатини и фистули
• Трансмурално възпаление с множество лимфоидни агрегати
• Грануломи
• Субмукозна фиброза и невромускулна хиперплазия на субмукоза

Фисурите често са надлъжно ориентирани, ножообразните цепнатини, облицовани с гранулационна тъкан, епителиоидни хистиоцити и гигантски клетки. Фокално, трансмурално възпаление, състоящо се от лимфоцити, плазмени клетки и неутрофили с големи лимфоидни агрегати, е класическо за болест на Crohn. Лимфоидните агрегати обикновено са отбелязани в лигавицата и субмукозата, въпреки че те могат да бъдат разположени в стената на червата и са характерни за субсерозната мастна тъкан (фигура 2).

Грануломите се състоят от некротизиращи, добре ограничени групи от епителиоидни хистиоцити, със или без придружаващи гигантски клетки от типа Лангерханс. Когато са налице, грануломите са изключително полезни за диагностицирането на заболяването, но те липсват в 50-60% от случаите. Освен това, грануломите се наблюдават и при туберкулоза, йерсиниоза и дори могат да се видят при улцерозен колит, свързан с разкъсани крипти. Като цяло трябва да се внимава, когато се използват грануломи като диагностична характеристика.

Грануломите могат да бъдат открити в цялата стена на червата и обикновено са свързани с участъци на язвата или по лимфните пространства в субмукозата и субсерозата и по-рядко с малки кръвоносни съдове. Грануломите са по-често наблюдавани в дебелото черво и аналния участък, отколкото в тънките черва. Те също са по-изразени при по-млади пациенти с по-къса продължителност на заболяването, отколкото при пациенти с дългогодишни заболявания. Лимфните възли в мезентерия често ще съдържат подобни грануломи, но е изключително грануломите да присъстват само в лимфните възли (фигура 3).

Въпреки че не са специфични за болест на Crohn, псевдопилоричната метаплазия и архитектурното изкривяване на вили са често наблюдавани в тънките черва. Трябва да се отбележи наличието на интраепителиална неоплазия и тя трябва да бъде категоризирана като ниска или висока степен. Ако има цитологична атипия, свързана с неутрофилно възпаление, констатациите могат да представляват ремонт или регенерация, а случаят може да бъде по-добре категоризиран като "неопределен за дисплазия".