Базоцелуларен карцином

Базоцелуларният карцином (базалноклетъчен карцином) е най-честият рак на кожата при хора, но той представлява по-малко от 0,1% от смъртните случаи на пациентите от рак. Обикновено се появява на изложена на слънце кожа, бавно нараства и рядко метастазира (0,028-0,55%). Базоцелуларният карцином обикновено се явява като плоска, твърда, бледа област, която е малка, повдигната, розова или червена, полупрозрачна, блестяща и восъчна, а районът може да кърви след незначителни наранявания. Размерът на тумора може да варира от няколко милиметра до няколко сантиметра в диаметър.

Базоцелуларният карцином е немеланиноцитен кожен рак (тоест епителиален тумор), който възниква от базални клетки, които са малки кръгли клетки, намиращи се в долния слой на епидермиса. Базалните клетки нахлуват в дермата, но рядко нахлуват в други части на тялото. Дезоксирибонуклеиновата киселина (ДНК) на определени гени често се уврежда при пациенти с базоцелуларен карцином. Следователно, наследството може да бъде фактор. Повечето промени в ДНК са резултат от увреждане, причинено от излагане на слънчева светлина.

Разпределението на базоцелуларен карцином по тялото е както следва:

• На главата и шията (най-често на лицето, най-често срещаното място е носът, по-специално върха на носа) - 85%
• На торса и крайниците - 15%
• На пениса, вулвата или перианалната кожа - нееднократно

Анатомичното разпределение на тумора корелира с ембрионалните повърхности на сливане. След корекция за повърхностна площ, наличието на базоцелуларен карцином е 4 пъти по-вероятно в ембрионалните равнини, отколкото в други области на средната повърхност, което потвърждава възможността за ембриологична роля в патогенезата.

Базоцелуларният карцином може да се развива върху неекспонирани области и са съобщени случаи на простатата. При някои пациенти допринасят факторите за експозиция или контакт с арсен, катран, въглища, парафин, някои видове промишлени масла и радиация. Туморът може също да бъде свързана с белези (например усложнения при изгаряне), ксеродерма пигментозум, предишна травма, ваксинации или дори татуировки.

Базалноклетъчните карциноми понастоящем се считат за произхождащи от фоликуло-мастните апокринни зародиши, известни също като трихобласти. Диференциалната диагноза с трихобластичен карцином, рядка злокачествена форма на трихобластома, може да бъде предизвикателна. Алтернативно, един аргумент е, че основният клетъчен карцином е трихобластичен карцином. Прекомерното излагане на слънце води до образуването на тиминни димери, форма на увреждане на ДНК. Докато ремонта на ДНК премахва повечето увреждания, предизвикани от ултравиолетовите лъчи, не се изрязват всички кръстосани връзки. Следователно има кумулативна ДНК увреда, водеща до мутации. Освен мутагенезата, свръхекспозицията на слънчевата светлина намалява локалната имунна система, като вероятно намалява имунния отговор за нови туморни клетки.

Базоцелуларният карцином често може да се свърже с други лезии на кожата, като например актинична кератоза, себорейна кератоза, плоскоклетъчен карцином. В малка част от случаите базоцелуларния карцином се развива и в резултат на синдрома на Горлин, който се характеризира също с кератоцистични одонтогенни тумори.

Въпреки че базоцелуларен карцином се наблюдава при хора от всички раси и видове кожа, хората с тъмна кожа са рядко засегнати и най-често се срещат при лица със светла кожа (тип 1 или тип 2 кожа). Исторически, мъжете са засегнати два пъти по-често от жените. По-високата честота при мъжете вероятно се дължи на повишеното излагане на слънце на развлекателни и професионални условия, въпреки че тези различия стават все по-маловажни с промените в начина на живот. Текущото съотношение мъже-жени е приблизително 2:1.

Базоцелуларният карцином може да бъде разделен на три групи въз основа на моделите на растеж:

• Повърхностен - по-рано наричан in-situ базалноклетъчен карцином, се характеризира с повърхностна пролиферация на неопластични базови клетки. Този тумор обикновено отговаря на тематичната химиотерапия, като Aldara (Imiquimod) или флуороурацил.
• Инфилтрационен - обхваща морфеаформен и микронодуларен базоцелуларен карцином. По-трудно лечим е с консервативни методи, като се има предвид тенденцията му да проникне в по-дълбоки слоеве на кожата.
• Нодуларен - включва повечето от останалите категории на базоцелуларен карцином. Не е необичайно да се срещнат хетерогенни морфологични характеристики в рамките на същия тумор.

Има няколко хистологични вида базоцелуларен карцином. Разграничаването е важно, защото клиничното откриване на тумора е по-трудно при определени хистологични видове. Обикновено туморите са добре диференцирани и клетките изглеждат хистологично подобни на базовите клетки на епидермиса. По-надолу са описани различните хистологични типове базоцелуларен карцином.

Туморните клетки от нодуларен тип, обикновено имат големи, хиперхроматични, овални ядра и малка цитоплазма. Клетките изглеждат еднакви и ако има такива, митотичните фигури обикновено са малко. Ядрата приличат на тези на базалните клетки на епидермиса, въпреки че те имат по-голямо съотношение ядро-цитоплазма и липсват междуклетъчни мостове. Много рядко се наблюдава митотична фигура. Нодуларните туморни агрегати могат да бъдат с различни размери, но туморните клетки са склонни да се приравняват по-гъсто в палисаден модел в периферията на тези гнезда (фигура 1).

Разрастването на цепнатини, известно като артефакт, често се случва между гнездата и стромата поради свиване по време на фиксиране на тъканта и оцветяване. Някои лобули могат да имат области на псевдогландуларна промяна. В други случаи големите туморни лобули могат да се дегенерират централно, образувайки псевдоцистични пространства, пълни с муцинови остатъци. Тези промени се наблюдават в нодуларния тип.

Хистопатологично изследване на парафино-вградени секции на базоцелуларен карцином обикновено разкрива твърди клетъчни нишки, колекции от клетки с тъмни оцветяващи ядра и незначителна цитоплазма. Периферната клетъчна маса е в палисадна, която наподобява основния слой на епидермиса, понякога с псевдоцистични аспекти и с променлив брой митози. Стромата на съединителната тъкан, обграждаща туморните острови, е разположена в паралелни връзки и често показва млади фибробласти непосредствено в близост до тумора.

Хистологично, базоцелуларен карцином е разделен на 2 категории: недиференциран и диференциран (фигура 2). Когато има малка или никаква диференциация, той се нарича твърд базоцелуларен карцином и включва пигментиран, повърхностен, склерозиращ и инфилтриращ хистологичен подтип. Диференцираният тип често има лека диференциация към кожни придатъци, включително коса (кератотичен), мастни жлези (тумор с мастна диференциация) или тубуларни жлези (аденоиден).

Най-често срещаният нодуларен базоцелуларен карцином, обикновено се състои от големи, кръгли или овални туморни острови в дермата, често с епидермално прикрепване. Твърдият (нодуларен) тип представлява приблизително 70% от всички случаи. Изкуственото отдръпване на туморните острови от обкръжаващата строма е често срещано. Улцерациите могат да се видят при големи тумори.

Друг агресивен вариант, микрокондуларен тип, се явява като малък, нодуларен агрегат от базалоидни клетки (фигура 3). Възстановяващият артефакт има тенденция да бъде по-слабо изразен, отколкото в нодуларната форма. Микронодуларният базоцелуларен карцином е подобен на нодулоулцеративния тип, въпреки че туморните острови са малки. При пигментиран базоцелуларен карцином, доброкачествените меланоцити в и около тумора създават големи количества меланин. Тези меланоцити съдържат много меланинови гранули в своята цитоплазма и дендрити.

Аденоидният базоцелуларен карцином се състои от нишки на базалоидни клетки в ретикуларен модел, често с виден стромален муцин.

Морфеаформеният (склерозиращ) тип има модел на растеж, който води до нишки от клетки, а не до кръгли гнезда, във влакнестата строма. Той се появява като тънки нишки на туморни клетки, които са вградени в гъста влакнеста строма. Морфоеформените базоцелуларни карциноми проявяват туморни острови, простиращи се в тъканта, и могат да проявят периневрална инвазия при 3% от пациентите.

Инфилтративният тип представлява 10% от базоцелуларните карциноми. Туморните клетки имат модели на растеж, водещи до спирали от клетки, които се инфилтрират между колагенните снопове, а не като кръгли гнезда. Веригите за инфилтриране са склонни да са малко по-дебели от тези, наблюдавани при предходния тип, и те имат остър, неправилен вид (фигура 4).

Кистичният тип се състои от големи, кръгли или овални туморни острови в дермата с муцин, който се намира в центъра на острова. Това пространство е причинено от дегенерация на централната туморна клетка.

Повърхностният тип се появява като групи от базални клетки, прикрепени към долната повърхност на епидермиса. Гнезда с различна големина често се срещат в горната част на дермата. Агрегатите на туморни клетки обикновено показват периферно палисадиране.

Метатипичният тип е рядък. В този тип гнездата и нишките на клетките се развиват в по-големи и по-бледи клетки. Известна строма, видна митотична активност и много апоптозни клетки могат да присъстват.

Типът фиброепителиом се състои от тънки, анастомозни нишки на базални клетки в изпъкнала строма. Според някои проучвания така наречения фиброепителиом на Pinkus, считан за премалигнено заболяване на кожата, трябва да се разглежда като феноменален вариант на базоцелуларен карцином.