Инфекции на опорно-двигателна система и меки тъкани

Опорно-двигателната система включва редица анатомични структури, които участват в поддържане положението на тялото и осъществяват придвижването на неговите части в пространството. Към нея се включват костите, ставите и връзковия им апарат, мускулите с техните сухожилия и фасции. Нормално те нямат контакт с околната среда и в тях не се откриват микроорганизми (стерилни са).

Подробна информация за анатомичните особенисти на опорно-двигателна система може да прочетете при:

Опорно-двигателна система

Инфекциите на опорно-двигателна система и меки тъкани представляват възпалителни процеси, които могат да засегнат различни структури - меки тъкани (фасции, мускули), кости или стави. В зависимост могат да се развият:

• некротизиращи инфекции на меките тъкани;
• гнойни и вирусни инфекции на мускулите;
• ставни инфекции;
• костни инфекции.

Некротизиращи инфекции на меките тъкани

Некротизиращите инфекции на меките тъкани се характеризират с развитие на обширна тъканна некроза и образуване на газ тъканите. Тези инфекции се разпространяват лесно в меките тъкани, трудно се ограничават от възпалителната реакция на организма и налагат активно хирургично и антибиотично лечение.

Етиология и патогенеза на некротизиращите инфекции на меки тъкани

Инфекциите обикновено се причиняват от облигатни и факултативни анаеробни бактерии като представители на Bacteroides, Peptostreptococcus и Clostridium. Микроорганизмите навлизат директно в меките тъкани вследствие на нараняване, хирургична интервенция или през венозни рани. Предразполагащи фактори са захарният диабет, периферна съдова недостатъчност и локалната хипоксия, които благоприятстват анаеробния растеж.

Клинична характеристика

Клиничната класификация на некротизиращите подкожни, фасциални и мускулни инфекции включва:

• крепитиращ анаеробен целулит;
• некротизиращ фасциит;
• неклостридиална мионекроза;
• клостридиална мионекроза (газова гангрена);
• гъбичен некротизиращ целулит;
• некротизиращи инфекции при имунокомпрометирани лица.

1. Неклостридиалните и клостридиалните целулити имат сходна клинична картина и се обединяват под термина крепитиращ анаеробен целулит. Това заболяване се проявява като некротична мекотъканна инфекция на подкожна мастна тъкан с набиране на голямо количество газ. Състоянието обикновено настъпва след локална травма при пациенти със съдова недостатъчност на долните крайници. Причинители на инфекцията са множество аеробни и анаеробни микроорганизми - Bacteroides, Peptostreptococcus, Clostridium и членове на семейство Enterobacteriaceae. Крепитиращият анаеробен целулит може да бъде различен от по-тежките инфекции на меките тъкани по наличието на голямо количество газ в подкожието, липсата на тежка интоксикация, постепенното начало, по-леко изразен болков синдром и липса на мускулно засягане.

2. Некротизиращият фациит е относително рядка инфекция с висока смъртност (40%). Инфекцията първоначално е наречена хемолитична стрептококова гангрена от Мелети през 1924 г. с основен причинител Streptococcus pyogenes. По-късно е установено, че заболяването по-често се причинява от бактерии, различни S. pyogenes. Такива са анаероби като Peptostreptococcus, Bacteroides и Fusobacterium, които се изолират при 50 до 60% от случаите. Аеробни организми, по-специално Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus и членове на Enterobacteriaceae, също се изолират. Повечето инфекции са смесени - аеробно-анаеробни, но са описани и случаи на некротизиращ фасциит, причинен единствено от Streptococcus pyogenes, които се определя като "месоядна бактерия".

Некротизиращият фацитит се развива остро, с бързо разпространяваща се некроза на повърхностната и често дълбоката фасция и изразена интоксикация. Тромбозата на подкожните кръвоносни съдове води до некроза на надлежащата кожа. Първоначалната и силно изразена локална болка се последва от аналгезия (липса на усет), тъй като инфекцията уврежда кожните нерви. Повечето случаи на фасиити се дължат на оперативни интервенции или лека травма, при която бактерии навлизат в дълбочина на меките тъкани. Най-често се среща при хора с болести на малките кръвоносни съдове, като захарен диабет.

3. Клостридиална мионекроза, наричана още газова гангрена, е остра и много тежка инфекция на мускулната тъкан с висок леталитет, която се причинява от няколко вида клостридии. Clostridium perfringens се изолира в 90% от случаите. Другите клостридии, които често се откриват, са C. novyi (4%), C. septicum (2%), C. histolyticum, C. fallax и C. bifermentans. Класически, клостридиалната мионекроза протича остро и с фулминантен клиничен курс. При нея причинителите проникват дълбоко в мускулите, развива се некроза, оток и се образуват газови мехурчета в засегната тъкан, която при натиск крепитира. Инфекцията обикновено настъпва в зони на голяма травма, хирургически рани или като усложнение при термични изгаряния на кожата. Описани са и случаи на газова гангрена, които са настъпили при незначителни кожни наранявания, интравенозно или мускулно приложение на лекарства, ухапвания от насекоми и увреждане на ноктите. По-рядко инфекцията може да възникне след хематогенно разпространение на клостридии от стомашно-чревния или пикочния мехур. Clostridium septicum е основната причина за спонтанна, нетравматична газ гангрена и често се свързва със заболявания на дебелото черво като аденокарцином.

Микробиологична диагноза на некротизиращи инфекции на меките тъкани се поставя след култивиране на бактерии от раневия секрет. Лечението им включва своевременно хирургично отстраняване на некротичната тъкан (дебридман) и локална и парентералната антибиотична терапия. В съображение влиза и хипербарната кислородна терапия.

Гнойни и вирусни инфекции на мускулите

1. Миозитите, причинен от микроорганизми, представляват остри, подостри или хронични инфекции на скелетната мускулатура. Пиомиозитът или бактериалния миозит е гнойна инфекция на мускулите, която е предимно тропическо заболяване, но се среща и в районите с умерен климат. Заболяването най-често се причинява от златистия стафилокок (Staphylococcus aureus). Инфекцията може да засегне всеки скелетен мускул, но най-често се инфектират големите мускулни групи като четириглавия мускул на бедрото или глутеалните мускули. При тази инфекция се формира мускулен абсцес.

Пиомиозитът засяга главно детската възраст и е описан за пръв път от Скриба през 1885 г. Повечето пациенти са на възраст между 2 и 5 години, но инфекцията може да засегне всяка възрастова група. Стафилококите попадат в мускулите най-често след нараняване кожата или травма, развива се възпалителна реакция в засегнатия мускул, като на по-късен етап се оформя абсцес. Заболяването протича с висока температура, мускулна болка и скованост на засегнатия мускул.

Лечението на пиомиозита се състои в приложение на системни антибиотици и дренаж на формиралите се мускулни абсцеси.

2. Вирусните инфекции на мускулите са сравнително редки и мога да засегнат както скелетните мускули, така и сърдечния мускул. Коксаки вируси от група B причиняват епидемична миалгия, известна още като "Борнхолмска болест". Това заболяване се характеризира с поява на възпалени и болка в междуребрените и коремни мускули. Основните причинители на вирусните миокардити и перикардити са коксаки вируси от група B и група A, както и някои други представители на ентеровирусите. Грипните и парагрипните вируси причиняват значително по-рядко подобни инфекции.

Инфекции на опорно-двигателна система и меки тъкани - ставни инфекции

1. Ставните инфекции (септични артрити) се развиват при различни инфекциозни заболявания и могат да бъдат причинени от бактерии, вируси и значително по-рядко от гъби.

Етиология и патогенеза на артритите

Повечето случаи на бактериален артрит се дължат на Neisseria gonorrhoeae (гонококи) и S. aureus. При деца причинители могат да бъдат стрептококи, H. influenzae и салмонели. Ставното инфектиране обикновено е резултат от хематогенно разпространение на причинителя, но могат да възникнат и вследствие на травма, хирургична интервенция или по съседство от друго инфекциозно огнище. Увреждането на ставите се дължи на действието на протеолитичните ензими на полиморфонуклеарните левкоцити, бактериалните токсини и повишеното вътреставно налягане.

Клинична картина септичните артрити

Класическите симптоми на заболяването са отока на ставите, зачервяването и затоплянето на околната кожа, болката, ограниченото движение и високата температура. Дисеминираните гонококови инфекции могат да причинят мигриращ полиартрит, теносиновит и дерматит.

Реактивните артропатии се определят като постинфекциозни и са опосредствани от имунологична реакция срещу ставните тъкани. Развиват се предимно при лица с HLA B27-антиген и инфекциозните причинители не се откриват в ангажираните стави. Реактивните артрити възникват предимно след бактериални чревни инфекции, дължащи се на салмонела, шигела, кампилобактер и йерсиния. При халмидиална инфекция (C. trachomatis) може да възникне синдром на Райтер (Reiter), които се характеризира с развитие на уретрит, артрит, увеит, с наличие или без кожно-лигавични лезии.

Микробиологична диагноза на ставните инфекции

Аспирацията и култивирането на причинителите от синовиалната течност обикновено дава окончателна етиологична диагноза. При аспирация синовиалната течност е обикновено мътна с голям брой левкоцити - над 100 000/мм³. При бактериалните артрити количеството на полиморфонуклеарни левкоцити достига 90% от всички клетки в аспирираната течност. Ниската концентрация на глюкоза и високи нива на лактат в ставната течности са показателни за септичен артрит, но не са специфични.

Лечението на всички септични артрити се провежда с парентерални антибиотици. В някои случаи може да се наложи аспирация и/или хирургична интервенция.

Инфекции на опорно-двигателна система и меки тъкани - костни инфекции

Костните инфекции (остеомиелит) могат да се развият вследствие на хематогенно разпространение на бактерии, циркулиращи в кръвта, след директно попадане на микроорганизмите при счупвания и ортопедични операции или по съседство с друго първично инфекциозно огнище.

Етиология на остеомиелита

Основният причинител на костните гнойни инфекции е S. aureus, но често те имат полимикробна етиология.

Клинична характеристика на остеомиелита

Костните инфекции могат да се разделят на:

• остър хематогенен остеомиелит;
• остър травматичен остеомиелит;
• хроничен остеомиелит.

1. Остър хематогенен остеомиелит е заболяване, което засяга по-често деца и тийнейджъри, като при тях се засяга предимно растящият край на дългите кости (бедрена, раменна, голям пищял), поради особеностите на кръвоснабдяването на тези области. При възрастни могат да бъдат засегнати и прешлените, както и други кости. Острият хематогенен остеомиелит протича предимно като моноинфекция и в 75% от случаите се причинява от S. aureus. В детска възраст може да се дължи и на хемофилни бактерии. При хора с хронични заболявания и увредена имунологична функция причинители на инфекцията могат да бъдат P. aeroginosa, S. marcescens и салмонели.

Класически симптоми на остеомиелита са с високата температура, болка, оток и зачервяване в областта засегнатата кост.

2. Острият травматичен остеомиелит засяга всяка възраст и различни кости в зависимост от локализацията на травмата. Най-често е полимикорбен и може да бъде причинен от представители на следните бактериални родове: протеи, клебсиела, стрептококи, Bacteroides, S. aureus, P. aeroginosa и др.

3. Хроничният остеомиелит се развива най-често при прогресиране на остър остеомиелит, но може да се дължи и на първична инфекция на костите. При него се установява полимикробна етиология. Причинители на това заболяване могат да са стафилококус ауреус, туберкулозния бактерии, салмонели (S. typhi), Brusella spp. и др. Хроничният остеомиелит протича с деструкция на засегнатата кост и оформяне на секвестри на некротичните костни фрагменти. Протича тежко и се поддава трудно на лечение.

Микробиологичната диагноза на костните инфекции се осъществява с култивиране на причинителя от костната биопсия или отстранен некротичен материал. Провежда се изследване за установяване на антибиотичната чувствителност на култивираните микроорганизми.

Лечението се състои от хирургична обработка на засегнатата кост и дългосрочна, съобразена с антибиограма противомикробна терапия. Хематогенният остеомиелит при деца може да се лекува само с антибиотици.