Други серумни реакции МКБ T80.6

Към групата на други серумни реакции спадат:

• интоксикация, свързана с въвеждане на серум
• протеинова болест

Потенциалните метаболитни проблеми, проявяващи се интоксикация, свързана с въвеждане на серум, обикновено при бърза трансфузия на голям обем, включват:

• хиперкалиемия
• амонячна токсичност
• цитратна токсичност
• високо ниво на желязо

Хиперкалиемията, коята е част от групата на други серумни реакции, представлява състояние, при което концентрацията на електролита калий е повишена в кръвта. Тя може да е резултат от трансфузия, като вид серумна реакция. Висока хиперкалиемия е спешно състояние поради риск от потенциално фатални нарушения на сърдечния ритъм (аритмия).

Калият е най-разпространеният вътреклетъчен катион. Той е от решаващо значение за много физиологични процеси, включително поддържане на потенциала на клетъчната мембрана, хомеостазата на клетъчния обем и предаване на акционни потенциали в нервните клетки.

Няколко фактора регулират разпределението на калия между вътреклетъчното и извънклетъчното пространство, включително глюкорегулаторни хормони, адренергични стимули и рН. Инсулинът подобрява влизането на калия в клетките. Елиминира се през стомашно-чревния тракт, жлези, бъбреците и пот.

Увеличаване на извънклетъчните нива на калий предизвиква деполяризация на мембранните потенциали на клетките, дължащо се на увеличаване на равновесния потенциал на калия. Тази деполяризация отваря някои волтаж-зависими натриеви канали, но също така увеличава инактивацията в същото време. Тъй като деполяризацията, дължаща се на изменение на концентрацията, е бавна, тя никога не генерира акционен потенциал от само себе си.

Над определено ниво на калия деполяризацията инактивира натриевите канали, отваря калиевите канали, като по този начин клетките стават рефракторни. Това води до увреждане на нервно-мускулна, сърдечна и стомашно-чревна системи. От най-голямо значение е нарушение на сърдечната проводимост, което може да доведе до камерно мъждене или асистолия. Високите нива на адреналин и норадреналин имат защитен ефект върху сърдечната електрофизиология, тъй като те се свързват с бета-2-адренергичните рецептори, които при активация екстрацелуларно намаляват концентрацията на калий.

Симптоми на хиперкалиемия се повяват, когато нивата на серумния калий са по-високи от 6-6,5 meq/L (милиеквиваленти на литър). Неврологичните прояви в резултат на това състояние включват:

• неразположение
• слабост
• парестезии
• арефлексия
• възходяща парализа
• дихателна недостатъчност

Сърдечно-съдовите симптоми на хиперкалиемия се проявяват с:

• сърцебиене
• брадикардия до асистолия или камерно мъждене
• AV-блок

Потенциалните усложнения включват:

• метаболитна ацидоза
• бъбречна недостатъчност
• животозастрашаващи ЕКГ промени

Диагнозата се поставя чрез:

• лабораторни изследвания - серумен калий, серумни електролити (включително серумен бикарбонат), урина, тестове за бъбречната функция
• електрокардиографски промени - ST депресия, първа степен AV-блок или липса на Р вълна, разширяване на QRS-комплекса, предстоящ камерен застой

Лечението включва калциев хлорид и калциев глюконат за стабилизиране на миокарда, инсулин и глюкоза за временно изместване на калия във вътреклетъчното пространство, подобряване на екскрецията (стомашна и бъбречна) на калий, хемодиализа при тежки неповлияващи се случаи.

Хиперамониемия, известна още като амонячна токсичност, се характеризира с повишени нива на амоняк в кръвта. Амонячната токсичност спада към групата на други серумни реакции  при трансфузия.

Амонякът е нормална съставка на всички телесни течности. При физиологично рН той съществува главно като амониев йон. Амонякът е необходим за синтеза на основни клетъчни съединения.

Въпреки това увеличение на нивото на амоняк в кръвта предизвиква токсични ефекти с промени във функцията на централната нервна система. Излишният амоняк се отделя като карбамид, който се синтезира в черния дроб чрез цикъла на уреята.

Увеличено постъпване на амоняк в мозъка е основната причина за неврологични нарушения като вродени недостатъци на ензими в цикъла на уреята, чернодробна енцефалопатия, синдром на Рей, няколко други метаболитни нарушения, както и някои токсични енцефалопатии.

Острата интоксикация с амоняк води до увеличаване на екстрацелуларната концентрация на глутамат в мозъка и предизвиква активиране на NMDA-рецептора (N-метил-D-аспартат). Активирането на този рецептор медиира изчерпването на АТФ и амонячната токсичност.

Високите нива на амоняк предизвикат и други метаболитни промени, които не са медиирани от активиране на NMDA-рецептора и по този начин не са свързани директно в предизвиканото от амоняка изчерпване на АТФ или невротоксичността. Те включват повишаване на нивата на лактат, пируват, глутамин и свободна глюкоза в мозъка и намаляване на нивата на гликоген, кетонни тела и глутамат в мозъка.

Признаците и симптомите на хиперамониемия могат да включват:

• интермитентна атаксия
• умствено нарушение
• нарушение на походката
• поведенчески нарушения
• епилепсия
• рекурентен синдром на Рей
• рядко - епизодично главоболие и повръщане

Изследвания при пациенти със съмнение за това състояния са:

• артериален кръвно-газов анализ
• серумни нива на аминокиселини
• изследване на урината за кетони
• плазмени и пикочни нива на органични киселини
• ензимни анализи
• образни изследвания - компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс на мозъка

Терапевтичните цели при пациенти с хиперамониемия са за коригиране на биохимични аномалии. Лечението включва препарати, които повишават елинирането на азотните отпадъци, препарати за лечение на нарушението на цикъла на уреята (например натриев фенилбутират, натриев фенилацетат, натриев бензоат), антиеметични средства, хемодиализа.

Цитратът е антикоагулант, използван в кръвни продукти. Той обикновено се метаболизира с черния дроб. Бързо прилагане на големи количества кръв може да доведе до хипокалциемия и хипомагнезиемия, тъй като цитратът свързва калция и магнезия. Това може да причини миокардна депресия или коагулопатия. Пациентите с най-голям риск са тези с нарушена чернодробна функция или новородени с незряла чернодробна функция, прилагащо им се бързо преливане на голям обем кръв.

Симптомите на цитратна токсичност, включваща се към други серумни реакции, могат да включват:

• хипотония
• безпокойство
• мускулни спазми
• бледост на кожата и лигавиците
• електрокардиографски промени (удължен QT интервал)

За преодоляване на това състояние забавяне или временно спиране на преливането позволява цитратът да се метаболизира. Заместваща терапия може да е необходимо да се приложи за симптоматичната хипокалциемия или хипомагнезиемия.

Натрупването на желязо е предвидима последица от хронична трансфузия на еритроцити. Нарича се още трансфузионна хемосидероза, при което става натрупване на желязо в черния дроб и/или сърцето, както и ендокринните органи, при пациенти, които получават чести кръвопреливания (с таласемия, сърповидно-клетъчна анемия, апластична анемия, миелодиспластичен синдром и др.).

Черният дроб и ендокринни нарушения създават значителна заболеваемост. Засягане на черния дроб се среща често при тези, които преминават през дългосрочни кръвопреливания. Ендокринната дисфункция засяга почти всички жлези.

Сърдечното усложнение е основен фактор, определящ прогнозата за състоянието на високо ниво на желязо. Хипертрофия и дилатация за често срещани прояви. Нарушения на сърдечната функция могат да се наблюдават в отсъствието на ясно изразена сърдечна недостатъчност. Най-сериозното усложнение е кардиотоксичност, което причинява аритмии и застойна сърдечна недостатъчност.

Клиничната картина на високо ниво на желязо, включващо се към други серумни реакции вследствие на трансфузия, може да включва:

• загуба на тегло
• умора
• бронзова / сива кожа
• кръвонасядания
• плеврален излив
• периферни отоци
• белодробни крепитации
• диспнея
• ортопнея
• коремна болка
• хематемеза
• мелена
• асцит
• хепатомегалия
• спленомегалия
• енцефалопатия
• артралгия
• намалено либидо
• закъснял пубертет / забавен растеж

Лечението се провежда с желязо-хелатиращи агенти - дефероксамин, деферипрон или деферазирокс. Ако натрупването на желязо е причинило необратимо увреждане на даден орган, може да е необходима трансплантация.

Протеиновата болест, наричана още серумна болест, е реакция, която е подобна на алергия. Имунната система реагира на съдържащите се протеини в серума при трансфузия. Серумната болест е реакция на свръхчувствителност от III тип или имунокомплексно медиирана реакция на свръхчувствителност.

Молекулният размер, зарядът, структурата, размера и валентността на съответния антиген влияят за вида на формирания имунен комплекс. След първоначалното излагане на чужд антиген, при липса на съществуващо антитяло, серумната болест може да се развие в рамките на 1-2 седмици. Но при последващо излагане серумната болест се развива по-рано.

Заболяването се появява, когато започне образуването на антитела. Патогенезата на протеиновата болест е свързана с продължително взаимодействие между антиген-антитяло в циркулацията, с образуване на комплекс антиген-антитяло в среда с излишък на антиген. Имунологичните взаимодействия, наблюдавани при серумната болест, се появяват, когато антигените, способни да останат в циркулацията за дълги периоди, инициират образуването на антитела.

Обикновено серумните протеинови молекули се отстраняват от циркулацията чрез неимунни процеси, които все още не са напълно изяснени. Малките комплекси обикновено се движат, без да задействат възпаление, а големите комплекси се изчистват от ретикулоендотелната система.

Въпреки това средно големи комплекси, които се развиват в рамките на лек антигенов излишък, могат да се депозират в стените на кръвоносните съдове и тъкани, където да предизвикват съдово и тъканно увреждане в резултат на активиране на комплемента и гранулоцитите. Ендотелните клетки увеличават експресията на адхезионните молекули, а моноцитите и макрофагите освобождават провъзпалителни цитокини. Развива се некроза на малките кръвоносни съдове.

Активирането на комплемента насърчава хемотаксиса и придържането на неутрофилите към мястото отлагане на имунния комплекс. Това може да бъде улеснено чрез повишена съдова пропускливост, дължаща се на изтичане на вазоактивни амини от тъканни мастни клетки. Свободни антигени продължават да изчистват от кръвта, което води до излишък на антитела и образуването на големи имунни комплекси, които са отстранени бързо чрез циркулиращи макрофаги.

Накрая вече не се открива антиген и нивото на циркулиращите антитела продължава да расте. Клинично възстановяването обикновено се проявява след 7-28 дни, като междинни големи имунни комплекси се изчистват от ретикулоендотелната система.

Вторична серумна болест е резултат от разпознаване на антигена от клетките на имунната система. Тя се характеризира с по-кратък латентен период, по-силно изразени симптоми и кратък клиничен ход.

Не е известно защо болестта, свързана с имунен комплекс, се среща при определени обстоятелства. Възможни фактори могат да включват високи нива на имунни комплекси и относителна недостатъчност на някои компоненти на комплемента, което води до намалена способност за премахване на имунните комплекси.

Не всички вещества, които се разпознават като чужди от имунната система, предизвикат имунен отговор. Антигенът трябва да бъде с характерен размер или да има специфични антигенни детерминанти и физиологични свойства, за да бъде ефективен стимулатор на имунната система.

След въвеждане на подходящ антиген, имунната система на индивида реагира чрез синтезиране на антитела след 4-10 дни. Антитялото реагира с антигена, образувайки разтворими циркулиращи имунни комплекси, които могат да дифундират в стените на кръвоносните съдове, при което могат да инициират фиксиране и активиране на комплемента.

Съдържащият имунни комплекси комплемент генерира приток на полиморфонуклеарни левкоцити в стената на съда, където се отделят протеолитични ензими, които могат да медиират увреждане на тъканите. Отлагането на имунния комплекс и последващият възпалителен отговор са отговорни за разпространените васкулитни лезии, наблюдаващо се при серумната болест.

Серумната болест обикновено се самоограничава и преминава за няколко дни. Тя се развива 1-3 седмици след първото приложение на причинителя, но може да се случи в рамките на 12-36 часа при индивиди, които са били преди това сенсибилизирани чрез предшестваща експозиция.

Симптомите, описани при протеинова болест, част от други серумни реакции, включват:

• повишена температура / неразположение - 100%
• кожни обриви - 93%
• артралгия - 77%
• стомашно-чревни оплаквания - 67%
• главоболие - 57%
• болки в мускулите - 37%
• замъглено виждане - 37%
• диспнея / хрипове - 20%
• лимфаденопатия - 17%

Специфични гастроинтестинални симптоми могат да се проявят с коремна болка, гадене, повръщане или диария.

Болка в гърдите или задух поради плеврит, перикардит или миокардит е възможно да се появи, но рядко.

Висока температура се развива в почти всички пациенти с протеинова болест, предхождаща кожен обрив с 10-20 % от случаите. Характеризира се с високи пикове, които се нормализират в рамките на същия ден.

Най-често срещаният обрив, свързан с протеиновата болест, е уртикарията (92 %). Обикновено обривът се характеризира с наличие на макули (петна), папули (образувания на кожата, изпъкващи над нея) и се появява по периумбиликалните и аксиларни региони и се разпространява към гърба, горната част на тялото и крайниците. На крайниците обривът се наблюдава на ставните съединения на палмарната или плантарна кожа с дорзолатералната повърхност на ръцете, краката, пръстите на ръцете и краката. По-рядко се наблюдават морбилоподобен или скарлатиноподобен обрив, осезаема пурпура, еритема симплекс или еритема мултиформе.

Сърбеж и еритема може да се появи на мястото на вливане. Оток може да бъде ограничен в мястото на вливане, но може да се наблюдава и по лицето.

Лимфаденопатията (10-20%) може да бъде генерализирана или може да включва само възлите около мястото на вливане.

Артрит (10% до 50%) е обикновено симетричен и в метакарпофалангеалните и коленните стави. Понякога малките стави, ставите на гръбначния стълб и темпоромандибуларната става могат да бъдат възпалени. Миалгия или миозит също могат да се появят.

Бъбречните прояви включват протеинурия, микроскопична хематурия и олигурия, но обикновено няма значително бъбречно увреждане.

Сърдечно-съдови прояви могат да включват инфаркт и перикардно възпаление. Генерализиран васкулит се появява рядко.

Неврологичните симптоми включват: периферна невропатия, неврит на брахиалния плексус, парализа на краниалния нерв, неврит на зрителния нерв, синдром на Гилен-Баре, енцефаломиелит (рядко).

Белодробни прояви, като плеврит, са рядкост. Въпреки това диспнея и цианоза са по-често установявани.

Прогнозата на протеинова болест при пациенти без засягане на вътрешните органи е добра. Смъртните случаи са резултат най-често от прогресивен гломерулонефрит или тежки неврологични усложнения.

Усложненията на протеиновата болест могат да включват:

• васкулит
• невропатия
• остра бъбречна недостатъчност
• гломерулонефрит
• анафилаксия
• шок

Лабораторните изследвания не са полезни за установяване на диагноза на серумна болест. Въпреки това някои лабораторни находки са били докладвани, включително:

• Левкопения или лека левкоцитоза, с или без еозинофилия
• Плазмени клетки на натривки от периферна кръв
• Поликлонална гамопатия
• Лека протеинурия или хематурия
• Преходно повишение на нивата на серумния креатинин
• Понижени нива на комплемента (C3, C4)
• Криоглобулинемия, често от смесен (IgM-IgG) тип

Спиране на прилагане на причинителя на серумната болест е опора на лечението. Противовъзпалителни средства и антихистамини осигуряват облекчаване на симптомите. Тежките случаи (полисистемно участие със значителни симптоми) могат да изискват кратък курс с кортикостероиди. В някои случаи плазмафереза може да помогне за намаляване на признаците на серумната болест. Необходима е хоспитализация, ако са налице значими съпътстващи заболявания.