Травматична исхемия на мускули МКБ T79.6

Синдромът на притискане (компартмент синдром) възниква, когато няма достатъчно количество кръв, за да снабди мускулите и нервите с кислород и хранителни вещества поради повишено налягане в част на тялото, като например ръка, крак или затворено пространство в тялото, и води до травматична исхемия на мускули и нерви.

Това обикновено се случва след травматично събитие, най-често след фрактура. Чести причини за поява на синдром на притискане включват: фрактури на тибията или предмишницата, исхемична реперфузия след нараняване, кръвоизлив, продължителна компресия на крайник, наранявания поради crush синдром и др.

Синдромът на притискане е животозастрашаващо състояние. Цикълът от събития, водещи до остър синдром на притискане, започва, когато тъканното налягане при затворена травма с механизъм на притискане надвишава перфузионното налягане и уврежда кръвния приток.

Липса на оксигенирана кръв и акумулация на отпадни продукти водят до болка и намалено периферно усещане, възникнало вторично поради нервно дразнене. Късните прояви на синдрома на притискане включват липса на дистален пулс, хипестезия и пареза на крайника, тъй като цикълът на увеличаващото се тъканно налягане компрометира артериалния кръвен приток.

Ако не се лекува или не се лекува достатъчно мускулите и нервите, които са притиснати, преминават в исхемична некроза и възниква контрактура на крайниците, наречена исхемична контрактура на Volkmann. Тежките случаи могат да доведат до бъбречна недостатъчност и смърт.

Много често взаимозаменяемо се използват термините компартмент синдром и crush синдром. Кръш-синдромът се определя като тежко системно проявление (например рабдомиолиза) от травма и исхемия, включваща меките тъкани, главно скелетната мускулатура, като резултат на продължително тежко смазване. Crush синдромът или рабдомиолизата могат да доведат до остър компартмент синдром.

По време на синдрома на притискане е налице повишено налягане в рамките на засегнатата част на тялото в интерстициума в сравнение с налягането на капилярната перфузия. Това явление се дължи на натрупването на некротични отпадъчни продукти и кръвоизлив, особено след фрактури.

Когато налягането е повишено, потокът на капилярна кръв е компрометиран. Оток на меките тъкани в засегнатата част повишава налягането в засегнатата част, което компрометира венозния и лимфния дренаж на наранената област. Ако налягането се увеличи още повече, може да компрометира артериолната перфузия, което води до допълнителна тъканна исхемия. Нелекувана медиирана от синдрома на притискане травматична исхемия на мускули и нерви води до необратимо увреждане и смърт на тъкани в засегнатата част.

Три са основните механизми, които се включват в хипотезата за поява на синдром на притискане:

1. Увеличаване на артериалното налягане (поради увеличен кръвен поток в резултат на травма) - причинява спазъм на артериите и това води до увеличение още повече на налягането в мускулите
2. Обструкция на микроциркулаторната система
3. Артериален и венозен колапс поради трансмурално налягане

Съществуват шест класически признаци, свързани със синдрома на притискане:

• болка
• парестезия
• бледност
• парализа
• липса на пулс
• натиск / напрежение

Първите симптоми на този синдром са скованост, изтръпване и парестезия. Загуба на функция и намален или липсващ пулс са късните прояви.

Болка често се съобщава рано. Тя обикновено е дълбока, постоянна и недобре локализирана. Болката се влошава от пасивно разтягане на мускулната група, засегната от синдрома, и не се повлиява от аналгезия, включително и морфин.

Парестезии в кожните нерви на засегнатата част от синдрома е друг типичен белег. Парализа на крайника обикновено е късна проява.

Увредената област може да се усеща и много напрегната и твърда. Това е така, защото синдромът на притискане предотвратява адекватен приток на кръв към останалата част на крайника. Наблюдава се изпъната, подута и лъскава кожа, понякога с очевидни кръвонасядания по нея.

Остър синдром на притискане е спешно състояние, изискващо незабавно оперативно лечение. Хирургичната терапия за синдрома на притискане е спешна фасциотомия, с последваща редукция или стабилизиране на фрактурата и възстановяване на съдове, ако е необходимо. Целта на декомпресията е възстановяване на мускулната перфузия в рамките на шест часа.

Неуспешно освобождаване на налягането може да доведе до некроза на тъканите в засегнатата част, тъй като капилярната перфузия ще се понижи или липсва, което води до увеличаване на хипоксията на тези тъкани и последваща травматична исхемия на мускули. Това може да причини исхемична контрактура на Volkmann в засегнатия крайник.

Повишаване на налягането в засегнатата част и последващата намалена перфузия водят до исхемия, която ако не се лекува, причинява некроза на нервите и мускулите на крайника. Рабдомиолиза и последваща бъбречна недостатъчност също са възможни усложнения.

Исхемична контрактура на Volkmann представлява постоянна флексионна контрактура на ръката при китката, което води до деформация на ръката и пръстите - т.нар. маймунска ръка. Среща се по-често при деца. Пасивната екстензия на пръстите е ограничена и болезнена. Пръстите са бели или сини и студени, като радиален пулс липсва.

Контрактура на Volkmann е налице, когато има липса на приток на кръв (исхемия) към засегнатата ръка. Това обикновено се случва, когато е налице повишено налягане, дължащо се на подуване, състояние, наречено синдром на притискане.

Травма на ръката, включително фрактура или нараняване при crush синдром, може да доведе до оток, който притиска кръвоносните съдове и може да намали притока на кръв към ръката.

Продължителен спад в притока на кръв ще увреди нервите и мускулите, установяват се некротични огнища и исхемични инфаркти, които постепенно се заместват от плътна, неразтеглива, фиброзна тъкан, която е по-скъсена и води до образуване на трайни контрактури на флексорите на пръстите на ръката и на китката. Това причинява тежки и перманентни деформации на ръката.

Съществуват три нива на тежест на контрактурата на Volkmann:

1. Лека степен - контрактура на два или три пръста само, без или с ограничена загуба на усещане
2. Умерена степен - всички пръсти са свити и палецът е приведен до дланта; китката може да стои във флексия; обикновено има загуба на някакво усещане на ръката
3. Тежка степен - всички мускули в предмишницата, които извършват флексия и екстензия, на китката и пръстите са засегнати; тежко инвалидизиращо състояние

Основният симптом е болката, която не се подобрява с почивка или лекарства. Болката продължава да се влошава с течение на времето и понякога причинява усещане на парене.

Пациентът чувства увеличаващо се напрежение в засегнатата област. Първоначално пръстите стават оточни и ливидни, след което побледняват. Губи се чувствителност. Периферният пулс намалява и изчезва. Ограничава се движението.

Ако не се приложи спешно лечение, уврежданията става трайни. Отокът и болката изчезват, но способността за движение и сетивността не се възстановяват. Засегнатата част на крайника става хипотрофична. Наблюдава се лъскава и гладка кожа.