Счупване на долна челюст МКБ S02.6

› Въведение

› Честота

› Причини

› Патофизиология

› Симптоми

› Диагноза

› Лечение 

› Усложнения

› Прогноза

Въведение

Фрактурите на лицето представляват сравнително малка част от посещенията в спешното отделение, но от тези наранявания най-често срещаните са фрактурите на носа и долната челюст. Докато по-голямата част от фрактурите на носа могат да бъдат управлявани без операция, оперативната интервенция за фрактури на долната челюст е сравнително често срещана поради сложността на анатомията и функцията на костите в тази област.

Долната челюст е подвижна пръстеновидна кост, която често се счупва на повече от едно място. Тези фрактури са изложени на риск от замърсяване на раната с орална микрофлора и в някои случаи могат да компрометират дихателните пътища на пациента.

Счупване на долна челюст в около 60% от случаите става на две места. Това може да доведе до намалена способност за пълно отваряне на устата. Често зъбите няма да се чувстват правилно подредени или може да има кървене от венците. Мандибуларните фрактури се срещат най-често при мъже на 30 години. Те са резултат от травма, най-често падане върху брадичката или страничен удар. Рядко могат да се дължат и на тумори в костта или остеонекроза.

При тези фрактури не е задължителна незабавна оперативна намеса. За лечение се използват различни оперативни техники. Често пациентите биват лекувани с антибиотици за различен период от време с цел превенция на инфектиране на раната.

Честота

Пътните произшествия и физическата агресия са основните причини за фрактури на долната челюст. В градовете именно физическата агресия представлява около 50% от случаите, а инцидентите с моторни превозни средства са около 30% от пациентите с мандибуларна фрактура. Счупването се среща три пъти по-често при мъже, отколкото при жени, като по-голямата част от тях се случват през третото десетилетие от живота.

Фрактурите на мандибулата са необичайни при деца под 6-годишна възраст, вероятно поради относителното изпъкване на фронталната кост в сравнение с брадичката при децата.

Причини

Долната челюст е една от най-често фактурираните лицеви кости, заедно с носната и зигоматичната кост. Най-често фрактурите са резултат от травма, като инциденти с моторни превозни средства, физическа агресия, контактни спортове, падания и др. Поради тази причина е изключително важно пациентите с фрактури на долната челюст да бъдат оценени за други свързани травми, включително засягане на шийни прешлени и травматични мозъчни увреждания.

Обобщено най-честите причини за счупване на долна челюст са:

• Инцидент с моторни превозни средства
• Контактни спортове
• Физическа агресия
• Падания

Патофизиология

Фрактурите на долната челюст могат да се класифицират въз основа на начина на възникване фрактурата и начина, по който мускулното действие или намалява, или разсейва фрагментите на фрактурата. Мандибуларните фрактури са благоприятни, когато мускулите са склонни да притеглят фрактурните фрагменти заедно и неблагоприятни, когато мускулните сили изместват фрактурните фрагменти. Основната класификация на счупване на долна челюст включва:

• Затворена фрактура - която не се съпровожда от отворена рана на външната среда, било то през кожата, лигавицата или пародонталната мембрана
• Отворена фрактура - при която има външна рана, включва кожата, лигавиците или пародонталната мембрана, и при която има контакт със счупената костта
• Фина фрактура - при която костта е раздробена или натрошена на фини парчета
• Фрактура тип зелена клонка - при която една част на костта е счупена, а друга е огъната
• Множествена фрактура - при която две или повече линии на счупване на една и съща кост не комуникират една с друга
• Индиректна фрактура - в точка, отдалечена от мястото на нараняването
• Усложнена фрактура - при който настъпи сериозно увреждане на прилежащите меки тъкани или прилежащите им части

Класификация по анатомична област:

• Фрактура на симфизата
• Парасимфизеална фрактура
• Фрактура на тялото на долната челюст
• Фрактура на ъгъла на мандибулата
• Фрактура на рамото на долната челюст
• Фрактура на кондиларния процесус
• Фрактура на короновидния израстък
• Фрактура на алвеоларния процесус

Симптоми

Пациентите със счупване на долна челюст се представят клинично с мандибуларна болка, лицева асиметрия, деформация и дисфагия. Намален обхват на движение на темпоромандибуларната става и изтръпване на долната устна също могат да бъдат налице. Определянето на механизма на нараняване е важно. При инциденти с моторни превозни средства пациентите обикновено страдат от множество, комбинирани или свързани фрактури на долната челюст.

При физикален преглед трябва да се установи налична деформация в областта на долната челюст, включително екхимоза и оток. Трябва да се извърши и внимателен оглед на устната кухина, тъй като един от сигурните белези за такъв вид счупване е наличието на сублингвален хематом.

Симптомите при счупване на долна челюст включват:

• Болка при отваряне и затваряне на устата
• Оток
• Посиняване
• Сублингвалнен хематом (хематом под езика - сигурен белег за мандибуларна фрактура)
• Тризмус (спазъм на дъвкателната мускулатура)
• Обструкция на дихателните пътища (може да се дължи на образуването на хематом или оток)
• Деформирана мандибула
• Парестезия или анестезия на долната устна и брадичката
• Промени в речта
• Натъртване на пода на устната кухина

Диагноза

Диагнозата при фрактура на долната челюст изисква образно изследване за правилна оценка на счупването. Рентгенография на лицева област е стандартно използваното изследване при този вид фрактури, което дава достатъчна информация за вида на счупването и евентуалният лечебен подход. Компютърната томография (КТ) също масово се използва, но е показана при по-сериозно нараняване със засягане на повече области. Лабораторни изследвания обикновено не са необходими, освен ако не се очаква спешна хирургична интервенция.

Лечение

Първоначално лечението включва облекчаване на болката и оценка за възможно засягане на дихателните пътища. Медицинското лечение включва фиксация и обездвижване на костни фрагменти. Идеалната остеосинтеза на долночелюстната фрактура трябва да отговаря на критериите за твърдост и издръжливост, за да се справи с функционалните изисквания и да заздравее коста.

Използването на антибиотици предоперативно и периоперативно в лечението на мандибулата фрактури е задължително, за да се намали рискът от инфекция. Пациентите с фрактури на долната челюст често имат свързани наранявания. Първоначалното лечение трябва да бъде насочено към незабавни, потенциално животозастрашаващи наранявания, като обструкция на дихателните пътища, голям кръвоизлив, нараняване на шийния отдел на гръбначния стълб и повишено вътречерепно налягане. Ако не може да се извърши орална интубация при тежко протичащите фрактури, може да се наложи хирургичен достъп до дихателните пътища (трахеостомия). Ендотрахеална интубация е противопоказана при съмнение за фрактури на средната част на лицето, носа или предната част на основата на черепа.

Фрактури на долната челюст с разрушаване на лигавицата, венците или зъбното гнездо се считат за отворени фрактури и при такива трябва да се прилагат антибиотици с покритие на анаеробни патогени, за да се намали рискът от инфекция. Профилактика срещу тетанус също трябва да се има предвид при открити фрактури. За контрол на болката и възпалението се прилагат различни обезболяващи средства, нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВЛ) и опиоиди. Приложението на кортикостероиди и компреси с лед подпомагат намаляването на отока на тъканите.

Усложнения

Независимо от вида на проведеното лечение - консервативно, затворена репозиция, оперативно, най-честото усложнение при фрактурите на долната челюст е малоклузията. Хипестезията на долната устна и брадичката също е сред сравнително често срещаните усложнения при такъв вид нараняване. Дори според някои проучвания тази честота достига до 50%.

Други по-рядко срещани усложнения включват инфекция, неправилно зарастване, персистиращ тризмус, мандибуларно отклонение със засягане на лицевия нерв.

Прогноза

Цялостната прогноза за пациенти със счупване на долна челюст е добра, особено при липса на други свързани наранявания. Честотата на периоперативните усложнения е сравнително висока поради сложния възстановителен процес. Дългосрочните резултати при такива пациенти са добри, като само 7% от тях съобщават за настъпили усложнения като абсцес. Важни фактори за прогнозата на заболяването и шансовете от усложнения са: възраст, пол и вид на нараняването.

Изображения: freepik.com