Отклонения от нормата, открити при изследване на препарати от женските полови органи МКБ R87

› Въведение

› Женска полова система - развитие, анатомия и хистология 

› Вземане на материал за патологично изследване

› Патологични отклонения на вулвата 

› Пaтология на влагалището

› Патология на маточната шийка 

› Патология на ендометриума

› Патология на матка и аднекси 

› Заключение

Въведение

Женската полова система е изградена от външни и вътрешни полови органи. Благодарение на нея се осъществява репродуктивна и хормонална функция. Тя може да бъде засегната от различни инфекциозни и неинфекциозни процеси, възпалителни и невъзпалителни, които се доказват с точност благодарение на патологичното изследване. Много от заболяванията дават сходна клинична симптоматика и са трудни за категорично разграничаване при клинично изследване. Затова цитологичната или хистологичната оценка е най-точна в определени ситуации. Патологията е наука, която се занимава с разглеждане на четири компонента на болестта, а именно причина, механизми на развитие (патогенеза), структурни изменения в клетките, последствия от промените в клетките. 

Женска полова система развитие, анатомия и хистология 

Женската полова система започва своето развитие още в четвърта гестационна седмица. Развитието включва комплекс от събития, които формират гонади, Мюлерови канали с последващо сливане и формиране на тялото на матката, оформяне на влагалище и маточна шийка и серия от епителни мезенхимални взаимодействия, които оформят външните полови органи. 

Нормално протеклите процеси на ембрионално развитие водят до формиране на външни и вътрешни полови органи. Външните са големи и малки срамни устни, клитор, влагашищно предверие. Към вътрешните се причисляват влагалище, матка с нейните части, маточни тръби и яйчници. Всяка една част от женската полова система може да бъде засегната от различна патология.

Повече за органите на женската полова система, прочетете тук:

» Матка

» Яйчник

» Влагалище

» Маточна тръба

» Външни полови органи

В следващите редове ще бъдат разгледани най-често намираните патологични процеси в отделните части на жеската полова система. 

Изображение: R. Dewaele (Bioscope, Unige), J. Abdulcadir (HUG), C. Brockmann (Bioscope, Unige), O. Fillod, S. Valera-Kummer (DIP), www.unige.ch/ssi, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons

Вземане на материал за патологично изследване

Вземането на тъкан за патологично изследване се осъществява по няколко начина - чрез аспирационни игра, чрез изрязване на малък участък от променената тъкан, чрез вземане на клетъчен смив. Хистологичнотo изследване се базира на вземане на тъкан, а цитологичното на оглед на клетки от даден орган. 

Изпращането на материал за хистологично или цитологично изследване се осъществява след вземане на тъкан или клетки от патологично променения орган. В зависимост от локализацията на патологични процес, пробите се вземат по различен начин:

• Пробна ексцизия на външните полови органи - по този начин се взема материал за изследване от външните полови органи. Пробната ексцизия се осъществява в болнична обстановка. Малките изменения се изрязват изцяло, като линията на изрязване преминава през здравата тъкан на няколко милиметра от границата на изменения участък. 

• Пробна ексцизия на влагалището - прави се по същите правила като пробната ексцизия на вулвата. Влагалището се отваря с валви. Изрязването не трябва да бъде дълбоко, за да не се наранят съседни кухи органи ( пикочен мехур, ректум или уретра).

• Вземане на материал от маточната шийка - вземането на материал за хистологично изследване винаги се предшества от колпоскопски преглед, който да уточни вида и топографията на измененията. Лесен и бърз начин за получаване на материла в амбулаторни условия в екскохлеацията. Представлява остъргване на повърхността на шийката с малка кюрета. Благодарение на този метод могат да се открият евентуални неоластични или пренеопластични изменения. В някои случаи чрез този метод не може да се вземе достатъчно материал за изследване. По тази причина се прави насочена или прицелна биопсия, при която материал се взема с биопсична пинсета. При съмнение за наличие на патологични промени в цервикални канал се прави кюретаж на цервикалния канал. Той не изисква предварителна дилатация на маточната шийка. Маточната шийка се залавя с двузъбец. След това стената на цервикалния канал се остъргва с лъжическа кюрета до вътрешния му отвор. Полученият матриал се събира върху марля. За най-пълно иззледване на маточната шийка може да се направи конизация. Тя е се препоръчна при наличие на неоплатични промени на шийката. Тя е диагностичен и терапевтичен метод. Конизацията на шийката на матката се извършва в гинекологична операционна. Изрязва се конус със скалпел като в основата му се включва целият изменен участък, а върхът му достига до нивото на вътрешния отвор на цервикалния канал. 

• Вземане на материал от матката - тъкани могат да отпаднат от матката спонтанно или при гинекологичен преглед. Материалът за изследване се поставя в подходящ съд и се залива с 10 % формалин. При необходимост от вземане на материал се използват няколко манипулации - пробен кюретаж, сепариран кюретаж, лентовиден и аспирационен кюретаж. Пробният кюретаж на вътрешната повърхност на маточното тяло е диагностична и терапевтична процедура. Процедурата е следната: чрез хистерометрия се определя посоката и големината на маточната кухина, цервикалният канал се дилатира с дилататорите на Хегар, в задния влагалищен свод се поставя стерилна марля, след това с кюретата се минава последователно по предна стена, по маточните кантове, по задна стена и по дъното на матката. Сепарираният кюретаж позволява до известна степен разграничаване на топографията на измененията, което е особено важно за диагностиката на злокачетвени тумори. Първо се кюретира само цервикалния канал. Полученият материал се поставя на предметно стъкло. След това се пристъпва към дилатация на цервикалния канал и вземане на материал в областа на истмуса, който се поставя на второ стъкло. На трети етап се кюретира маточното тяло и материалът се поставя на трето стъкло. Сепарираният кюретаж намалява риска от диагностични грешки. Лентовидният и аспирационният кюретаж на маточната кухина се извършват без дилатация на цервикалния канал. При лентовидния кюретаж се използва малка кюрета с дебелина на хистерометър. Аспирационната кюрета е пригодена за откъсване на малки части от ендометриума чрез вакуум.

• Вземане на материал от яйчник и маточна тръба - това се осъществява по време на гинекологични операции. Всички променен тъкани или отстранени органи или части се изпращат за хистологична верификация. 

Прочетете повече за патологията тук: 

» Обща патология

» Клинична патология

Патологични отклонения на вулвата 

Всяко едно заболяване на кожата може да засегне и вулвата. Към тях се причисляват екзематозен дерматит, лихен симплекс, синдром на Райтер, себореeн дерматит, лихен склерозус, лихен планус, булозен пемфигуит, хидраденит, болест на Kрон на вулвата. За поставянето на диагноза за патологичните явления на вулвата е необходимо да се вземе материала за хистологично изследване. По често срещаните неинфекциозни патологии са: 

• Екзематозен дерматит - често срещано заболяване, което ангажира и вулвата в някои случаи. Проучванията показват, че в 23% от биопсиите от вулва се поставя тази диагноза. Заболяването се наблюдава във всички възрасти включително и при деца. Първият симптом е локализирано зачервяване на вулвата, придружено от сърбеж, сухота и парене. Екзематозният дерматит е различни видове в зависимост от агента който причинява екзантема. Той се дели на екзогенен дерматит, контактен дерматит, алергичен дерматит, атопичен дерматит. Хистологично се наблюдава епидермална спонгиоза -между клетъчен епидермален оток, който разделя кератиноцитите. 

• Синдром на Райтер - характеризира се а артрир, симптоми от пикочо-половата система и конюнктивит. Класифицира се като серонегативна спондилоартропатия. Засягането на вулвата от синдрома на Райтер прилича на псориазис. Хистологично се наблюдава паракератоза, епидермална хиперплазия и други признаци на псориазиса. 

Изображение: Christopher P. Crum, MD, Marisa R. Nucci, MD; Diagnostic Gynecologic and Obstetric Pathology

• Вулводиния - дефинира се като хроничен дискомфорт или болка, придружавана от дразнене или изгаряне на вулвата. Най-често засяга жени на 70 и повече години. Състоянието има важно значение, поради дискомфорта, който носи на жените.

Изясняването на точната причина за възникването му е от значение за правилното лечение. Локализираната вулводиния само във влагалищното предверие, което се ограничава от линията на Харт до химена, се означава като вестибулодиния. Причините са вулводинията са различни. Те включват:

• Инфекциозни заболявания кандидоза, генитален херпес
• Възпалителни заболявания като лихен склерозус или и лихен планус
• Неопластично заболявания болест на Paget и плоскоклетъчен карцином 
• Неврологични заболявания постхерпетична невралгия, компресия на нерви или нараняване и неврином, 
• Травма 
• Ятрогенна вулводиния постоперативна, след химиотерапия
• Хормонален дефицит пикополов синдром на менопаузата 
• Вулводиния продължаваща три месеца без ясна причина. 

Изброените причини за вулводиния са въведение през 2015 година. Мултифакторността на вулводинията е причината за необходимостта от хистологична верификация на състоянието. 

Други изменения на вулвата са :

• Вултит - възпалителен процес, който може да засегне цялата вулва. Тъканите са инфилтрирани от левкоцити и лимфоцити. Понякога могат да се наблюдават епителни дефекти. Състоянието се означава като ерозивен вулвит. 
• Туберкулоза на вулвата - подвид на кожната туберкулоза
• Хиперкератоза - кожата е с намалена еластичност и седефенобял цвят. Хистологично се установява по-релефна граница между епитела и съединителната тъкан. Роговият слой на епитела е значително разширен. 
• Идиопатична атрофия
• Дисплазия 
• Бартолинова киста
• Остри кондиломи
• Фиброма

Пaтология на влагалището 

Измененията на влагалището са различни. Някои от тях са:

• Колпит - с този термин се означава възпалението на влагалищетото. То може да има остър или хроничен характер или да се обуславя от възрастта (сенилен колпит).

• Гранулационна тъкан на влагалището - образува се най-често след хистеректомия около шевовете на влагалищни свод. 

• Тубркулоза на влагалището

• Кисти 

• Ендометриоза

Патология на маточната шийка 

Най-сериозната патология на маточната шийка е развитието на карцином на шийката на матката. Ранното откриване на дисплазия на шийката и на туморни клетки е много важно за навременната диагноза и лечение. Затова е въведена скринингов тест за карцином на шийката на матката - цитонамазка. При него се вземат повърхностни клетки от шийката на матката и се оценяват патологично. Чрез цитонамазка се отчита наличието или липсата на абнормно променени предракови клетки. Освен това се получава информация за възпалителни промени, наличие на инфекциозни микроорганизми и хормонален статус. За оценка на предраковите изменения най-често се използват две квалификации - по Папаниколау и по дидтемата на Бетезда. По метода на Пааниколау получените от цитонамазка резултати се разделят в пет групи:

• PAP I — не се наблюдават възпалителни или анормални клетки.

• PAP II — наблюдава се цервицит (възпаление на шийката на матката) или метаплазия (доброкачествено преобразуване на нормални клетки).

• PAP III (III А) — неясен (съмнителен) резултат. Изменението не може да бъде определено като доброкачествено или злокачествено. 

• PAP III  (III Б) — лека до средно тежка дисплазия (ЦИН – цервикална интраепителна неоплазия I или II) — няма наличие на ракови клетки.

• PAP IV — тежка дисплазия или карцином ин ситу (Carcinoma in situ, CIS)

• PAP V — съмнения за инвазивен карцином

Изображение: freepik.com

Повече за цитонамазката, прочетете тук:

» Цитонамазка

Другите хистологични изменения на маточната шийка, които могат да се наблюдават са:

• Ендоцервицит - възпаление на ендоцервикса.
• Туберкулоза
• Сифилис
• Ектопия
• Промени в областта на епитела в областта на ектопията
• Цервикален полип - микроскопски той се състои от хиперпластични цервикални жлези.
• Кератоза. 

Патология на ендометриума

При вземането на материал за изследване от ендометриума могат да се открият нормалите фазови изменения или да се наблюдават различни отклонения от нормалното хормонално равновесие, като персистенция на пролиферационната фаза, обикновена жлезиста хиперплазия на ендометриума, недостатъчно изразени секреционни изменения, хипопластични състояния и атрофия на ендометриума. Могат да наблюдават и възпалителни състояние и смущения в тъкани растеж - аденома, дисплазия, плоскоепителна метаплазия. 

Патология на матка и аднекси 

Вземането на материал за изследване от матката и аднексите най-често се осъществява по време на гинекологични операции. Към измененията на миометриума спадат хроничен миометрит, ендометриоза на матката, миома. Промените, които могат да бъдат открити е маточните тръби включват салпингит, ендометриоза, хидросалпингс, пиосалпингс, тубарна бременност. В яйчника могат да бъдат открити различни смущения в зреенето на фоликулите, в образуването на жълтото тяло, кистозни формации от различен вид, ендометриоза. 

Заключение

Патологичните изменения на частите от женската полова система са многобройни. В тази статия са изброени само някои от тях. За поставяването на точна диагноза в необходимо да се познават правилата за вземане на материал за изследване.