Тетания МКБ R29.0

Медицинският термин за състояние на неволево съкращение на мускули и мускулни групи, което се предизвиква от определено заболяване или друго състояние, увеличаващо невромускулната активност, се нарича тетания. За по-ясното разбиране на това състояние е необходимо да разгледаме най-общо механизма на мускулното съкращение.

Съкращението на мускулите е следствие на сигнал от централната нервна система, движещ се по нервните влакна (нервни клетки, неврони) и достигащ до мястото на контакт между нерва и мускулната клетка — невромускулен синапс. В тази зона се намират различни йони, които могат да взаимодействат с мембраните на нервите и мускулите. Тяхната концентрация е от изключително значение.

При налична хипокалциемия (ниско съдържание на калций в кръвта, главно в йонизирана форма) се увеличава пропускливостта на клетъчната мембрана на невроните за натриевия йон, което предизвиква прогресивна деполяризация на мембраната, водещо до увеличена вероятност за настъпване на акционен потенциал, или потенциал на действие. Този акционен потенциал е „сигналът”, който е необходим на мускулната клетка, за да започне съкращението й. Ако концентрацията на калций в кръвта спадне под 50% от нормалната си стойност, акционни потенциали могат да се генерират и спонтанно (без външна намеса), което предизвиква мускулна контракция.

Етиологията на тетания е разнообразна, но в основата си винаги представлява нарушение на метаболизма на йоните. Причините за поява на тетания са следните:

1. недостиг на калций
2. излишък на фосфати
3. хипервентилация
4. недостиг на магнезий
5. излишък от калий
6. тетанус

Тетанусът е друго заболяване, което може да доведе до тетания. Поради социалната му значимост ще го разгледаме накратко. Тетаничният бацил е микроорганизмът, който е отговорен за развитието на това заболяване. Той е безвреден обитател в храносмилателния тракт на тревопасните животни, като с изпражненията им се отделя във външната среда под формата на спори. Тези спори се съдържат не само в почвата, но и в праха в жилищни и работни помещения, както и върху дрехи, предмети и инструменти.

При нараняване и травмиране на кожата спорите преминават във вегетативната си форма в мястото на проникване и започват да образуват и отделят екзотоксин, който е един от най-силните токсини и по структура наподобява ботулиновия токсин. Токсинът достига до централната нервна система (ЦНС) — главния и гръбначния мозък, където блокира освобождаването на два невротрансмитера — глицин и гама-аминомаслена киселина (ГАМК). Тези трансмитери имат инхибиращо (потискащо) действие. Следствие на тяхното блокиране, в ЦНС започват да превалират възбудните импулси, което води до мощни мускулни спазми.

Тетанията, следствие на тетанус, започва с неприятни усещания в областта на входната врата за бацила — мравучкане, болка, изтръпване. Наблюдава се общо неразположение, главоболие или неспокойствие. Мускулните спазми започват най-напред в областта на лицето и по конкретно в инервираната от троичния нерв дъвкателна мускулатура (тризмус). Болните придобиват характерното изражение „сатанински смях“ — устните са дръпнати настрани, челото е набръчкано, очите на свити. Постепенно спазмите се придвижват надолу и обхващат мускулатурата на врата, след което и на гръдния кош, гърба, крайниците. Това води до характерната поза на опистотонус — болният е извит под формата на дъга, като опората му е в тила и петите. Когато се стигне до засягане на мускулите на фаринкса се затруднява гълтането, а спазмите на дихателната мускулатура могат да доведат до смърт.

Гърчовете при тетанус се появяват през различни интервали от време и имат различна продължителност. Те могат да се провокират от различни дразнители от околната среда — вятър, шум, светлина. Тетанията е болезнена и е съпроводена от изпотяване, зачервяване, спадане на кръвното налягане. Съзнанието на пациентите не е засегнато и те остават критични към състоянието си. В протичането на тетануса може да има и различни усложнения като:

• фрактури на кости
• хематоми по мускулите
• асфиксия
• аритмия

Диагнозата се поставя лесно при наличие на характерната клинична картина и липсата на предшестващи имунизации. За микробиологично изследване може да се вземе секрет от раната.

При поставянето на диагнозата се налага спешно лечение със специфична имунотерапия — противотетаничен хиперимунен гамаглобулин. Използват се също и антибиотици от групата на пеницилина, които унищожават бактериите на входната врата. Симптоматичното лечение се извършва с бензодиазепини, които овладяват гърчовете. При тежките и напреднали форми на заболяването се налага прием в реанимационно отделение, интубация и дишане на апаратна вентилация. За пациентите е от изключително значение да бъдат седирани и в пълен покой — изолирани в тъмни и тихи стаи.

Наблюдават се две форми на тетания:

1. латентна тетания
2. манифестна тетания

При латентната форма все още няма тетаничен гърч, но такъв може да се провокира от различни външни дразнители. При изследване на пациента могат да се наблюдават следните симптоми:

• симптом на Хвостек — при почукване с неврологично чукче върху ствола на лицевия нерв пред ухото настъпва трепване на устния ъгъл, ноздрата и клепача от съответната страна;
• симптом на Трусо — поставя се маншет за измерване на кръвно налягане на ръката, напомпва се над систоличното налягане и се задържа така за поне 3 минути. Ако тестът е положителен се наблюдава характерен гърч на китката — „акушерска ръка“. При липса на такъв гърч, процедурата може да се повтори, като този път пациентът се кара да диша дълбоко, което води до настъпване на респираторна алкалоза и повишение на възбудимостта на нервите и мускулите;
• Симптом на Шлесингер — когато пациентът се накара да сгъне изпънатия си в коляното крак в тазобедрената става, настъпва педален спазъм.

Манифестната форма на тетания, както и при тетанус, се предизвиква най-често от психична възбуда, както и от мускулна преумора, механично дразнене. Малко преди да започне пристъпът много от болните изпитват болка или тръпнене на мускулите, главоболие или виене на свят, смущения в зрението или обонянието. При пълна изява на пристъпа той обхваща мускулите на ръцете, краката, лицето и дихателната мускулатура, въпреки че биха могли да се засегнат и изолирани мускулни групи. Гърчът в областта на ръцете предизвиква т.нар. „акушерска ръка“ — характерно свиване на пръстите на ръцете в метакарпо-фалангеалните стави, като палецът е аддуциран (свит навътре) и плътно прилепва до останалите пръсти.

При засягане на мускулатурата на краката се наблюдава симптомът на „конското стъпало“, който представлява силно изпъване на пръстите и стъпалата напред, големият пръст отново е аддуциран, кракът е извит навътре (карпопедален спазъм).

Засягането на лицевата мускулатура е много характерно. Нейният спазъм протича със симптома на „рибешката уста“, или „уста на шаран“, както и с risus sardonicus („сатанински смях“) — пациентът изглежда усмихнат, поради спазъма на мускулите на устните и бузите, но погледът му придава уплашен, притеснен вид.

Засягането на мускулите на ларинкса (най-често при децата) или на гръдния кош е животозастрашаващо състояние, което налага незабавни реанимационни мероприятия, тъй като нарушава сериозно дишането и обмена на газове в организма.

Крайната фаза на тетания е опистотонусът, описан по-горе в статията.

Ако тетанията продължава с месеци, тоест тя хронифицира, могат да се наблюдават трофични изменения като:

• опадане на косата
• чупливост на ноктите на ръцете и краката
• загрубяване на кожата
• кариеси на зъбите
• катаракта

Важно е да споменем, че се наблюдава и състояние на псевдотетания, лъжовна тетания (спазмофилия). При това състояние, следствие на емоционална лабилност, пациентът започва да хипервентилира (да диша учестено), което води до алкализиране на кръвта, променящо нормалната концентрация на калциевите йони. Крайният резултат е мускулна контракция.

Диагнозата на тетания започва с подробно снемане на анамнеза, която включва уточняване, кои са засегнатите мускулни групи, дали нещо провокира пристъпите и какви симптоми са имали пациентите преди появата на пристъп. Необходимо е насочено търсене на симптомите на Хвостек, Трусо и Шлесингер. Допълнително се изследва кръвта, за да се установи има ли нарушение в обмяната на калция, калия, фосфатите или магнезия. Събраните данни от тези изследвания насочват специалиста към съответното състояние, довело до тетания.

Лечението на тетанията е лечение на основното заболяване, което я е предизвикало. Медикаментите, които се използват са основно калциеви препарати (при хипокалциемия) и витамин D. За овладяване на вече настъпил гърч се използва диазепам, а при спазъм на дихателната или ларингеалната мускулатура може да се стигне до трахеотомия и интубация (вкарване на тръба в трахеята).

При навреме започнало лечение прогнозата е добра. При настъпване на усложнения, като засягане на очите, сърдечносъдовата система или бъбреците, прогнозата се влошава.