Срастване на пръстите на ръка МКБ Q70.0

Синдактилия (гръцки Syn-заедно, Dactylos-пръст) е вродена малформация, при която съседни пръсти на ръцете или краката са срастнали, поради възникването на мутация в генома на плода по време на ембрионалното развитие. Това е една от най-често срещаните наследствени малформации на крайниците с честота 1 на 2400 живи раждания и е два пъти по-честа при момчета, отколкото при момичета. Освен това е доста често срещано при хора от Кавказкото население.

Клинично синдиктилията е една от най-хетерогенните деформации в развитието, известни в медицинската литература. Възможни са редица комбинации, при които съседните пръсти остават свързани. Синдактилията може да бъде едностранна или двустранна, симетрична или асиметрична. Освен това, между- и вътрешнофамилната фенотипна вариабилност е доста често срещана. Състоянието е толкова променливо, че един и същ индивид може да показва асиметрични фенотипи в горния и долния, и в десния и левия крайник.

Синдактилията може да се среща като частична или пълна, включваща само разрастване на кожа или с добавена костна тъкан, със засягане само на фаланги, срастване до метакарпалните кости, дори понякога стигаща до дисталния край на предмишницата.

Срастването на пръстите на ръката може да бъде изцяло от меки тъкани, но може да включва и разрастване на костна тъкан. По тази особеност синдактилията се разделя главно на проста и сложна. Разрастването на костна тъкан се нарича синостоза. Сложната синдактилия се означава още като синдактилия на пръстите на ръка, комбинирана със синостоза. Освен това, в зависимост от това дали срастването обхваща изцяло пръстите се разделя на пълно и непълно

Тази вродена аномалия се дължи основно на грешка при диференциацията на отделните пръсти, причинена от липса на пусков механизъм за началото на апоптозата на междупръстовата тъкан по време на ембрионалното развитите през седмата и осмата седмица. Най-често са засегнати трети и четвърти пръст на ръката като в 50% от случаите срастването обхваща и двете ръце.

Най-често синдактилията е със спорадична поява, но в 10-40% от случаите има семейна история. Наследственото предаване на аномалията се смята за автозомно-доминантно с променлива експресивност, като преобладава засягането на мъжкия пол.

Срастването на пръстите на ръката може да бъде изолирана находка или да бъде наблюдавана при други аномалии, като акросиндактилия, киндодактилия, синостози, полидактилия или като аномалия, участие в различни синдроми, включително синдром на Апeрт, синдром на Поланд, синдром на Пфайфър и синдром на Холт-Орам.

От първото си описание в литературата синдактилията е класифицирана чрез нейната фенотипна изява. Прости и сложни, пълни и непълни са анатомични класификации, които спомагат за морфологичното разделение на малформацията. Фенотипната класификация е по-специфична за вида на срастването между пръстите и е довела до описанието на синдромните и несиндромните синдактилии.

През 1978 г. Temtamy и Mckusick са стигнали до заключение, че от информацията, събрана както от литературата, така и от техния собствен опит, има поне 5 фенотипно различни типове синдактилии, включващи ръцете, със или без участието на стъпалата. По-голямата част от тях се считат за наследени с автозомно-доминантно унаследяване. В рамките на всяко родословие има еднаквост на вида на срастването, което позволява да се характеризира типа на синдактилията, наблюдавана при доминантното унаследяване.

Горните и долните крайници се формират между 4-та и 8-ма гестационна седмица на бременността. Зачатъците на крайниците първоначално са насочени към растеж по три оси на асиметрия, по които мезодермалните клетки растат и по-късно стават фиксирани.

Два сигнални центъра са идентифицирани, че контролират структурата на човешкия крайник и позиционната идентичност. Това са AER (Apical ectodermal ridge), който е от ключово значение за растежа на крайниците и зоната на поляризиращата активност (ZPA). До 44-тия ден ZPA започва да се регресира, като започнат да се образуват метакарпофалангеалните стави и проксималните фаланги. На 48-ия ден средните фаланги се образуват, следвани от дисталните до 51-ия ден и пръстово разделяне на 54-ия ден.

Целият този процес е под влияние на няколко кодиращи белтъка. По-специално пътищата на Hedgehog, фибробластните растежни фактори, костните морфогенни протеини, морфогенетичният протеин, получен от хрущял и WNTs, са били най-обсъждани в литературата във връзка с образуването на крайниците.

Както полидактилията, така и синдактилията изглежда, че имат връзка с междуклетъчните сигналнипротеини от Hedgehog фамилията. Те са отговорни за съдбата на клетките и повечето изследвания са направени с пътищата-Hedgehog (Hh) и Sonic hedgehog (Shh), особено при проучванията върху дрозофили и мишки.

Последният етап от формирането на пръстите включва клетъчна апоптоза, при която клетъчната смърт по предните, задните и накрая междупръстовите некротични зони води до познатия профил на ръката. Това изглежда съвпада с ограничаването на експресията на Fgf8 и регулирането на Gremlin в тези региони.

Крайната фаза на диференциация на пръстите зависи от междупръстовия мезенхим. Dahn и Fallon откриват, че отстраняването на самия мезенхим при пилетата води до загуба на пръстова идентичност.

Трябва да се отбележи, че спорадичната синдактилия без данни за фамилна обремененост се разглежда като причинена от предполагаеми фактори на околната среда. В САЩ през 2001-2002 година е направено масово проучване, което има за цел да установи дали има връзка между раждането на новородено с вродена аномалия и тютюнопушенето по време на бременност. В проучването са участвали около 6 милиона майки и новородени, от които над 5000 с вродена аномалия (синдактилия, полидактилия, адактилия). За самото проучване бременните били разделени в 4 групи — първата група била на тези, които не пушат, втората от 1 до 10 цигари на ден, третата от 11 до 20, и четвъртата над 20 цигари на ден. Резултатите от това проучване доказват повишен риск от раждане на новородено с аномалии при тютюнопушене по време на бременност.

Както вече споменахме срастването на пръстите на ръката се разделя основно на 9 групи, разделени според фенотипната изява на вродената малформация. Освен това синдактилиите се разглеждат като такива участващи в някакви синдроми или като самостоятелна вродена аномалия.

Синдактилия тип 1 (SD1)

Синдактилия тип 1, също позната като зигодактилия, се характеризира със срастване на трети и четвърти пръст на ръката или срастване между втори и трети пръст на крака. Това е най-често срещаната синдактилия.

Фенотипът на SD1 варира значително. Счита се, че може да засегне горните и долните крайници, както едновременно, така и самостоятелно. SD1 изглежда се унаследява само по автозомно-доминантен начин. Първоначалните генетични изследвания локализират 2q34-q36 областта на втората хромозома, картографирана по време на проучвания, включващи както голямо немско, така и иранско семейство, без роднинска връзка. Този локус също така е свързан и с филаделфийски тип краниосиностоза с асоциирана синдактилия.

SD1 допълнително се разделя на четири подтипа:

• Подтип 1: Срастване на пръстите на краката без добавена синдактилия на ръката, същo така без добавена синостоза.
• Подтип 2: Двустранна синдактилия на ръцете или краката, с или без добавена синостоза.
• Подтип3: Двустранна синдактилия на трети и четвърти пръст на ръката, с или без добавена синостоза.
• Подтип 4: Двустранно срастване на четвърти и пети пръст на крака, без добавена синостоза.

Синдактилия тип 2 (SD2)
Синполидактилията (SD2), както по отношение на генетичните, така и на клиничните изяви, е една от най-хетерогенните малформации на не-синдромните видове синдактилии.

Типичните признаци на SD2 включват срастване между трети и четвърти пръст на ръката, с различна по степен добавена полидактилия на мястото на срастването. Също така, полидактилията на петия пръст влиза в тази група аномалии.

Изследванията на мишки показват, че химически-индуцираната мутация на хромозома 6 на мишката причинява синдактилия на втори и трети пръст на задните крака на мишката. Фенотипната изява на срастването варира до голяма степен. Когато се индуцира мутация на предните крака на мишките синдактилията съвпада с тази от тип 1 (SD1). Хомоложният участък на тази хромозомна мутация при хора е локализиран в 3-та хромозома (3p25.1).

Синдактилия тип 3 (SD3)
При тази група синдактилия има двустранно и пълно срастване между четвърти и пети пръст на ръката. Самото срастване обикновено е само от разрастване на меките тъкани, но понякога при него се наблюдава и синостоза между дисталните фаланги. Краката обикновено не са засегнати. През 1955г. Джонстън и Кирби са изучавали семейство, което е едно от най-големите напълно описани родословия, включващи 7 засегнати мъже и 7 засегнати жени от над 5 поколения, което потвърждава автозомно-доминантния тип на унаследяване.

Друго представяне на синдактилията е като част от синдроми в комбинация с други вродени аномалии.

Синдромът на Поланд се представя с едностранна хипоплазия или липса на пекторалния мускул с ипсилатерална пръстова аномалия.

Акроцефалосиндактилия е термин използван при синдактилия на пръстите с добавена аномалия на костите на черепа (краниосиностоза). Акроцефалосиндактилията се разделя на 5 типа:

• Тип I, синоним на термина "акроцефалосиндактилия", е синдромът на Аперт. Свързан с FGFR2 гена и локусите 10q26, включва хипоплазия на костите на черепа, синдактилия на пръстите на ръцете и краката с добавена синостоза.
• Тип II, синдром на Carpenter е свързан с ген RAB23, произхождащ от 6p11, с малформации, включващи синдактилия на пръстите на краката и ръцете, и акроцефалия.
• Синдромът на Saetre-Chotzen, тип III, включва синдактилия на втория и третия пръст, или на трети и четвърти пръст на крака, както и аномалии на клепачите и такива на черепа. Той е свързан с локусите 7p21.2 и 10q26, включващи съответно TWIST 1 и FGFR 2 гените.
• Тип IV, е известен като синдром на Гудман, но засега се смята, че е вариант на тип II.
• Тип V, известен също като синдром на Pfeiffer, е свързан с ген FGFR 1 и 2.

Синдактилия тип 4 (SD4)
Този тип синдактилия е много рядък с единствено четири случая описани в медицинската литература и се характеризира с пълно срастване между всичките пръсти на ръцете, асоциирано най-често с наличието на допълнителен пръст. Синдактилията е от мембранозен тип с разрастване само на кожата.

Синдактилия тип 5 (SD5)
Този тип синдактилия се характеризира с наличието на синостозно свързване (разрастване на костна тъкан) между метакарпалните или метатарзалните кости на крайниците. Най-често са засегнати метакарпалните кости на 3-ти и 4-ти пръст.

Синдактилия тип 6 (SD6)
Синдактилия с изключителна рядкост, характеризиращa се с плътно срастване между пръсти от 2-ри до 5-ти на ръката (mitten hand).

Синдактилия тип 7 (SD7)
Този тип синдактилия е известна като синдром на Kенани-Ленц (Cenani-Lenz syndrome), който се характеризира с дезорганизация в развитието на метакарпалните кости и фалангите. Също така се срещат и костни сраствания между карпалните кости (костите на китката) и скъсяване в дължината на лакътната и лъчевата кост.

Синдактилия тип 8 (SD8)
Този тип се характезира със срастване между 4-та и 5-та метакарпална кост.

Синдактилия тип 9 (SD9)
SD9 е описан само в две фамилии, за които е било известно, че са с фенотипът на синдактилия тип 1 (срастване между трети и четвърти пръст на ръката). Но освен характерните прояви на SD1, имало и допълнителни увреди на крайниците, които били редукция на проксималните фаланги, хипоплазия на палците на ръцете и краката, хипоплазия на средните фаланги на втори и трети пръст, и частична или пълна синдактилия на пръстите на краката.

Настоящият основен начин за лечение на срастването на пръстите на ръката е оперативният. Като индикации за оперативна намеса могат да се разглеждат:

• От функционална гледна точка интерес представлява колко може да се забави оперативната намеса преди аномалията на пръстите да промени нормалното развитие на крайниците. 
• От естетично значение са важни последиците върху психологическите и социалните аспекти на живота на пациента, свързани с вродената аномалия.

Хирургическата интервенция не е спешна. Въпреки това трябва да се има предвид възрастта при оперативна намеса и видът на вродената малформация.

Когато срастването на пръстите на ръката включва палеца, показалеца и средния пръст се преминава към хирургична намеса (6-12 месец след раждането), и винаги трябва да се освобождават първо при полисиндактилия. Резултатът от забавена операция може да включва деформация на пръстите, свързана с принудителна флексия, ангулация или ротация.

При синдактилия на дългите пръсти на ръцете, операцията може да се отложи до 18 месеца след раждането, тъй като тук няма риск от деформации във формата и нарушаване на функциите на ръката.

Обикновено се счита, че оперативна интервенция трябва да се извършва в предучилищна възраст. Основната причина за това е, че контактът с други деца може да окаже потенциално вредно въздействие върху социалното, функционалното и психологическото развитие на детето.

Основната грижа за хирургичната терапия е фактът, че комбинираната обиколка на двата отделни пръста е 1,4 пъти по-голяма от обиколката на срастналите пръсти.

При по-голямата част от случаите се използват кожни присадки с пълна дебелина за покриване на меките тъкани. Изборът на кожната присадка и допълнителната необходимост от покритие на пълната дебелина на присадката изглежда зависи от предпочитанията на хирурга с множество техники и вариации, описани в литературата. Когато синдактилията е с добавена синостоза (сложна синдактилия) използването на кожна присадка е препоръчително (за постигане на по-добър козметичен ефект). Кожна присадка не се използва, когато синдактилията е без добавена синостоза.

Проследяването след хирургично разделяне на срастването трябва да бъде до достигане на скелетна зрялост, главно поради риск от повторно срастване между пръстите. Както всяка оперативна намеса, и тази крие своите рискове от усложнения, някои от които могат да бъдат исхемизиране на разделените пръсти, шанс от рецидив (повторно срастване), контрахиране на раната, риск от инфекции и др. Колкото по-голяма е степента на синдактилия, толкова по-голяма е вероятността хирургът да бъде готов за вариации в невроваскуларизацията на пръстите.

В диагностичен бъдещ план генетичните и пренаталните изследвания имат потенциал за по-нататъшно развитие в тази насока. Понастоящем ултразвуковото изследване предоставя по-ранна диагностика като тя може да бъде допълнена с генетична консултация за вероятни носители на мутацията.

Продължаващото развитие както в генетична насока, така и в подобряването на тъканното биоинженерство, означава, че в бъдеще ще имаме много по-големи възможности за лечение на тези видове вродени аномалии.