Кистозна болест на бъбреците, неуточнена МКБ Q61.9

› Въведение

› Какво представлява синдромът на Meckel-Gruber

› Епидемиология

› Етиология

› Клинични характеристики

› Диагноза

› Лечение

› Прогноза

Въведение 

Към кистозна болест на бъбреците, неуточнена, се отнася синдромът на Meckel-Gruber (Мекел-Грубер). Това състояние е рядко срещано, цилиопатично, генетично заболяване, което е несъвместимо с живота.

Какво представлява синдромът на Meckel-Gruber?

Синдромът на Meckel-Gruber се характеризира с класическата триада кистозна бъбречна дисплазия, малформации на централната нервна система, полидактилия (наличие на допълнителни пръсти). Често се наблюдават дефекти в развитието на черния дроб, аномалии на гениталиите и белодробна хипоплазия поради олигохидрамнион.

Белодробната хипоплазия е водещата причина за смърт. Подобренията в ултразвуковото изследване позволяват пренатална диагностика още на 10-та гестационна седмица.

Епидемиология

Честотата на заболяването е 1 на 13 250 до 1 на 140 000 души. Състоянието е по-често при определени популации, например индивиди от финландски (1 на 9000 души) и белгийски произход (1 на 3000 души).

Въпреки че индивидите от финландски произход имат най-висока честота на раждане, синдромът на Мекел-Грубер засяга всички расови и етнически произход. Случаи на синдром на Мекел-Грубер са докладвани в Северна Америка, Европа, Израел, Индонезия, Индия, Кувейт и Япония.

Съотношението на засягане на мъжки и женски пол е почти равно, което е в съответствие с автозомно-рецесивното унаследяване.

Олигохидрамнионът, който е резултат от диспластични бъбреци, води до фетална белодробна хипоплазия. Тъй като прогнозата е за летален изход, като смъртта настъпва вътреутробно или скоро след раждането, пренаталната диагностика е довела до терапевтичен аборт на много засегнати фетуси. Смъртността е 100%, като повечето фетуси оцеляват само от няколко дни до седмици.

Първите сведения за синдрома на Мекел-Грубер са публикувани през 1822 г. от Йохан Фридрих Мекел (Johann Friedrich Meckel). Джордж Б. Грубер (George B Gruber) също публикува доклади за пациенти с този синдром през 1934 г. и му дава името dysencephalia splanchnocystica. Синдромът на Мекел-Грубер е известен също като синдром на Мекел или синдром на Грубер.

Етиология

Синдромът на Мекел-Грубер е автозомно-рецесивно заболяване, което принадлежи към цилиопатиите. Поради наличието на общи фенотипни белези с тризомия на 13 хромозома е прието, че причината се крие в мутация на 13 хромозома. По-късно чрез анализ с полиморфни ДНК маркери е открито, че мутацията може да бъде открита в хромозомен локус 17q21-24, 8q21.3-q22.1 или теломерите на хромозомите от homeobox.

Какви увреждания причинява синдромът на Мекел-Грубер?

Проучване, използващо данни от 191 случая на синдрома на Мекел-Грубер, до които е достъпно чрез Европейска мрежа за наблюдение на вродените аномалии (EUROCAT), установи, че разпространението на различни характеристики на заболяването е както следва:

• Кистозни бъбреци (97,7%)
• Полидактилия (87,3%)
• Енцефалоцеле (83,8%)
• Фиброзни/кистозни промени на черния дроб (65,5%, както е установено чрез послесмъртно изследване)
• Други аномалии на централната нервна система (51,4%)
• Орофациални цепнатини (31,8%)

Дисплазия на бъбреците се среща при 95% до 100% от всички установени случаи. Микроскопичните кистички, които се развиват, водят до 10-20-кратно увеличаване на размера на бъбреците и бавно ги унищожават. При много от случаите се наблюдава маловодие (олигохидрамнион). Нивото на амниотичната течност в утробата може да бъде значително променено или да бъде в норма. Нормално ниво на околоплодната течност не трябва да бъде критерий за изключване на диагнозата.

При 60% до 80% от всички случаи се наблюдава окципитално енцефалоцеле (пролабиране на част от мозъка през вроден костен дефект на черепа в тилната област), а при 75% от случаите се среща постаксиална полидактилия. Повечето засегнати индивиди имат също така натрупване на фиброза в черния дроб.

Други признаци и симптоми на синдрома на Meckel-Gruber варират в широки граници сред засегнатите лица. Многобройни аномалии на главния и гръбначния мозък са установени при пациенти с този синдром, включително група от вродени дефекти, известни като дефекти на невралната тръба. Тези дефекти възникват, когато структура, наречена неврална тръба, слой от клетки, развиващ се в главния и гръбначния мозък, не се затварят напълно по време на първите няколко седмици на ембрионалното развитие.

Синдромът на Meckel-Gruber може да предизвика проблеми с развитието на очите и други лицеви структури, сърцето, костите, отделителната система и половите органи. Поради сериозните си здравословни проблеми, повечето индивиди с този синдром умират преди или скоро след раждането. Най-често засегнатите бебета умират от дихателни проблеми или бъбречна недостатъчност.

Диагноза

Откриване на най-малко две от трите характеристики на класическата триада в присъствието на нормален кариотип прави диагнозата синдром на Meckel-Gruber, включващ се към кистозна болест на бъбреците, неуточнена, сигурна и обоснована. Редовното извършване на ехографско изследване и активни пренатални грижи обикновено могат да подпомогнат откриването на симптомите в началото на бременността.

Нивото на алфа-фетопротеин от кръвта на майката или амниотичната течност може да помогне за откриване на енцефалоцеле при пациенти със синдром на Meckel-Gruber (въпреки че повечето случаи на енцефалоцеле са затворени и не покачват нивата на алфа-фетопротеина). Алфа-фетопротеинът може да се измери в околоплодната течност след около 12-тата гестационна седмица и в кръвта на майката след около 15-тата гестационна седмица.

Хромозомен анализ е от съществено значение да се изключи тризомия 13, която имитира синдрома на Meckel-Gruber. Ако аномалиите се открият в началото на първия триместър, може да се извърши хорионбиопсия в 10-12-та гестационна седмица или по-късно по време на бременността, ако олигохидрамнионът не позволява амниоцентеза. Амниоцентеза се извършва след 14-та гестационна седмица, ако има нормално количество околоплодни води.

Пренаталният ултразвук в момента е най-добрият наличен метод за диагностициране на синдрома на Мекел-Грубер и е наличен в 2D, 3D и 4D измерения. 4D е особено полезен при оценка на лицевите характеристики и деформации, мускулно-скелетните малформации и ограничаване на движението. Обикновено диагностицирането на състоянието става през втория семестър от бременността.

Цветен доплер може да се използва за оценка на белодробната перфузия в последното тримесечие, за търсене на наличие на бъбречните артерии в случаи на олигохидрамнион (подозирана бъбречна агенезия или хипоплазия), и също така и за преценка на потока в умбиликалните артерии. Диагностицирането през втория семестър става по-трудно, когато олигохидрамнионът нарушава визуализацията.

Окципиталното енцефалоцеле лесно се визуализира още в края на първия триместър. Част от мозъка и менингите се подават през черепния дефект.

Големи, кистозни бъбреци се наблюдават при ехографията, въпреки че олигохидрамнионът може да възпрепятства откриването на бъбречна дисплазия. Опитни ехографисти могат да открият полидактилия във втория семестър, ако няма наличие на олигохидрамнион.

Ядрено-магнитният резонанс е ценно допълнение към ултрасонография при оценката фетални аномалии в присъствието на тежък олигохидрамнион. Той се използва основно, ако ехографските находки са неубедителни или са недостатъчни, за да определят избора на лечение.

ЯМР е полезен при откриване на произход и степен на аномалиите, но трябва да се извършва след 18-тата гестационна седмица.

Ядрено-магнитният резонанс е по-ефективно изследване от ехографията при откриване на аномалии на централната нервна система, но е лимитирано поради това, че не може да се използва за оценка на движенията на плода.

ЯМР може да установи размера на бъбреците и окципиталните дефекти, като енцефалоцеле.

Лечение

Няма специфична терапия в момента за синдрома на Meckel-Gruber, тъй като няма налично лечение за това летално състояние. Честотата на смъртност е 100 %.

Прогноза

Повечето със синдрома на Meckel-Gruber, спадащ към кистозна болест на бъбреците, неуточнена, умират преди или непосредствено след раждането, но тези, които оцеляват по-дълго, могат да имат по-малко тежки аномалии.

Заглавно изборажение: freepik.com