Крива шия [torticollis] МКБ M43.6

› Въведение

› Честота и причини

› Патофизиология

› Симптоми

› Диагноза 

› Лечение

› Усложнения и прогноза

Въведение

Кривата шия се характеризира с трайно изкривяване на главата в страни към едно от рамената, извиване на главата и шията встрани и асиметрия на лицето. Може да има няколко позиции на представяне, включително флексия, екстензия, наклон надясно или наляво. Те са класифицирани като хоризонтален, вертикален, наклонен или усукан тортиколис. Тортиколис е сравнително често срещана диагноза като 90% от всички хора проявяват поне един епизод на тортиколис през целия си живот. Той може да бъде доброкачествен (вроден тортиколис), но може да се дължи и на сериозни причини като мозъчно увреждане.

Крива шия [torticollis] може да бъде вродена и придобита. Вродената крива шия бива: мускулна, костно-ставна и неврогенна форма. Счита се, че кривата шия се дължи на цикатриален процес, настъпил от хематом (събиране на кръв в съответен участък на травмата, най-често в изкуствено създала се кухина) от разкъсване на мускула, който залавя за гръдната кост и цицковидния израстък на тила, най-често при форсирано раждане.

Има няколко теории за възникване на кривата шия:

• Механична теория - неправилно разположение на плода по време на вътреутробното развитие, притискане от миома на матката, от пъпната връв около врата.
• Диспластична теория - Не развитие на мускула по време на ембриогенезата.
• Възпалителна теория - В резултат на възпалителен процес от бактериален произход, настъпил вътрематочно или непосредствено след раждането.
• Исхемична теория - разрастване на съединителна тъкан и скъсяване на мускула следствие на намален кръвоток поради наличие на тромб в изхранващият съд на мускула.
• Наследствена теория - доказва генетично обусловена.

Най-често срещаните случаи са свързани с дисфункции в локалните нервно-мускулни механизми. Цервикалната дистония е сред най-често срещаните фокални дистонии при възрастни, причиняващи тетанусни контракции на стерноклейдомастоидния или трапецовидния мускул. В зависимост от засегнатите мускули, формата на шията ще бъде различна. Мускулите на шията образуват сложна система. Схематично се разграничават две основни групи:

• Повърхностни
• Дълбоки (паравертебрални мускули)

Честота и причини

Крива шия е посттравматична в 10 до 20% от случаите, а останалата част е идиопатична. Началото на посттравматичната цервикална дистония обикновено е в рамките на дни след нараняването и 3 до 12 месеца след травма. Жените са засегнати два пъти повече от мъжете. Началото на идиопатичната форма обикновено е при пациенти на възраст от 30 до 50 години. Вроден тортиколис се среща при по-малко от 0,4% от новородените.

Етиологията на крива шия [torticollis] е разнообразна. Може да се дължи и на сериозни, животозастрашаващи заболявания. Той може да се класифицира по следния начин:

• Вроден тортиколис - по време на бременността или раждането може да настъпи травма, която да причини оток на мускула, което може да генерира фиброза на стерноклейдомастоидния мускул, причинявайки скъсяване на неговите влакна.
• Дерматогенна болка - при нараняване на кожата на шията, това може да доведе до ограничение в движенията, обикновено се причинява от изгаряне.
• Офталмологичен тортиколис - отнася се до парализата на мускулите, участващи в наклона и въртенето на главата.
• Ревматологичен тортиколис - този вариант е вторичен за различни ревматологични заболявания.
• Неврогенен тортиколис - най-често се проявява при инсулт или травма.
• Спазматичен тортиколис (дистония) - това е най-честата причина за ригидност на врата. Този тип е резултат от повишен мускулен тонус. Най-честите провокиращи фактори включват емоционален стрес, физическо претоварване или внезапно движение.

Патофизиология

Основната задача на стерноклейдомастоидния мускул е да подпомага движението на главата и шията чрез завъртане на главата на една страна и огъване на врата напред. Той получава кръвоснабдяване от различни артерии на шията. Тортиколис може да възникне, когато има проблем със самия мускул, например при неговото скъсяване, което прави неправилното положение на главата.

Тортиколис също може да бъде причинен от проблеми с костите, мускулите или гръбначния стълб във врата, което води до затруднения при нормалното движение на главата и шията. Стерноклейдомастоидният мускул получава сигнали от нервите на шията и главата, за да се свие и да се движи правилно. Основното анатомично изкривяване, причиняващо крива шия, е скъсен мускул. Самият мускул започва от гръдната кост и ключицата и се залавя за мастоидния израстък на черепа от същата страна.

Симптоми

Клинично при крива шия [torticollis] се установява вретеновидно задебеляване на шийния мускул от разраснала съединителна тъкан, ограничен от околната здрава тъкан, с наличие на ограничени движения и скъсяването му.

Открива се ограничено задебеляване в средната или долна част на шията. По-късно подутината изчезва, но мускулът се скъсява и детето наклонява глава към скъсения шиен мускул, като се завърта лицето и шията към здравата страна. Това може да се забележи от родителите на детето.

Наблюдава се намаление подвижността на шията и липсва болка. Кривата шия проличава най-често между 3 и 5-тата година през времето на най-интензивен растеж. Към първичните промени се прибавя и сколиоза (изкривяване) на шията с изпъкване към здравата страна, компенсаторна сколиоза в гръдната и кръстната област и асиметрия на лицето, като едната половина на лицето от към засегната страна изостава в развитието си и остава по-малка.

Диагноза

Оценката на дете с крива шия [torticollis] започва със снемане на анамнеза, за да се определят обстоятелствата около раждането и всяка възможност за травма или свързани симптоми. Физикалният преглед разкрива намалена ротация и огъване към страната, противоположна на засегнатия мускул. Някои казват, че вродените случаи по-често включват дясната страна.

Оценката трябва да включва задълбочен неврологичен преглед и трябва да се изследва възможността за свързани състояния като дисплазия в развитието на тазобедрената става и плоскостъпие.

Трябва да се направи рентгенография на шийния отдел на гръбначния стълб, за да се изключи костна аномалия, и може да се обмисли ЯМР (ядрено-магнитен резонанс), ако има опасения за структурни проблеми или други състояния.

Ехографията може да се използва за визуализиране на мускулната тъкан, за да се определи площта на напречното сечение и дебелината на мускула.

Диференциална диагноза за крива шия включва:

• Парализа на 4-ти черепно-мозъчен нерв
• Миастения гравис
• Изтичане на цереброспинална течност
• Синдром на Sandifer
• Множествена склероза
• Болест на Уилсън

Смята се, че цервикалната дистония, появяваща се в зряла възраст, е идиопатична по природа, тъй като специфичните образни техники най-често не откриват конкретна причина.

Лечение

При мускулният тип крива шия [torticollis] е благоприятна, ако лечението се започне рано още през първата година.
През първата и втората година след раждането при всички леки и средно тежки случаи се прилага консервативно лечение. Провежда се лечебна гимнастика, леко масажиране на скъсения мускул, с цел изопването му и оправяне на шията като се приучват родителите по няколко пъти на ден да извършват тези коригиращи движения. Като се застава зад детето и се поставя едноименната предмишница върху рамото, а с длан се обхваща брадичката.

С другата ръка се обхваща главата. Рамото откъм болната страна се натиска надолу от предмишницата и брадичката се завърта към болната страна. Изправянето трябва да става плавно и постепенно и когато се получи най-голяма корекция се задържа 1-2 мин. След това се коригира шийната сколиоза, като се навежда главичката към здравата страна. Полученото коригирано положение се задържа с яката на Шанц. При всеки напредък превръзката на яката на Шанц се сменя. При малки бебета може да се фиксира шапчицата на главата на бебето с безопасна игла към камизолката или пелената на противоположното рамо. Прилагат се и физиотерапевтични процедури - йонофореза с калиев йодид, солукс, парафин.

Консервативното лечение при правилно провеждане за 1-2 години дава в 70% успех. При тежки деформации се провежда оперативно лечение, като се състои в класическото прерязване на двете крачета на шийният мускул. След операцията се поставя гипсова минерва за 30-45 дни в обратна позиция. След операцията се прави рентгенография за евентуални костни аномалии.

Усложнения и прогноза

Проучванията и доказателствата от клиничната практика показват, че 85-90% от случаите на вроден тортиколис се разрешават с консервативно лечение като физиотерапия. Доказано е, че по-ранната интервенция е по-ефективна и по-бърза от по-късно проведените лечения. Повече от 98% от кърмачетата с крива шия, лекувани преди 1-месечна възраст, се възстановяват в рамките на 1 месец.

Бебетата между 1 и 6 месеца обикновено се нуждаят от 6 месеца лечение. Възможно е тортиколис да изчезне спонтанно, но е възможен и рецидив. Поради тази причина кърмачетата трябва да бъдат оценени отново от физиотерапевт след отшумяване на симптомите.

Прогнозата зависи от причината за крива шия. Рецидивите са често срещани при всички видове проведено лечение. Хроничен тортиколис води до лоша естетика и социална изолация.

Изображения: freepik.com