Начало Медицинска енциклопедия Заболявания Болести на кожата и подкожната тъкан Уртикария и еритем Еrythema multiforme Токсична епидермална некролиза [Lyell]

Токсична епидермална некролиза [Lyell] МКБ L51.2

Токсична епидермална некролиза [Lyell] МКБ L51.2 - изображение

Токсичната епидермална некролиза, известна още като синдром на Lyell, е рядко животозастрашаващо състояние на кожата, което обикновено се причинява от реакция към лекарства. Това е остро и тежко булозно кожно заболяване, характеризиращо се с обширни зони на кожна некроза, съчетана със системни токсични прояви. Болестта причинява отделяне на най-горния слой на кожата (епидермиса) от долните слоеве на кожата (дермата) по цялото тяло, оставяйки тялото податливо на тежка инфекция. Смъртността варира от 25-30 % и смъртта обикновено настъпва в резултат на сепсис и полиорганна недостатъчност. Заболяването може да се развие във всички възрастови групи.

Честотата на заболяването е между 0,4 и 1,9 случая на един милион всяка година. Токсичната епидермална некролиза и синдромът на Stevens-Johnson са много тежки форми на erythema multiforme, като състоянието се нарича токсична епидермална некролиза, когато е засегната над 30 % от повърхността на тялото. Заболяването се нарича синдром на Stevens-Johnson при засягане на по-малко от 10 % от телесната повърхност. Междинната форма при засягане на 10-30 % от телесната повърхност се нарича "синдром на Stevens-Johnson / токсична епидермална некролиза". Въпреки че синдромът на Stevens-Johnson и токсичната епидермална некролиза се включват към спектъра на заболявания, който включва еритема мултиформе, те се разглеждат като отделни състояния.

Най-често токсичната епидермална некролиза [Lyell] е лекарствено-индуцирана. Лекарствени реакции са докладвани при 80-95 % от всички случаи на синдромът на Lyell. Медикаментите, които най-често причиняват токсична епидермална некролиза, са:

  • антибиотици - сулфонамиди (сулфаметоксазол, сулфадиазин, сулфапиридин), бета-лактамни антибиотици (цефалоспорини, пеницилини, карбапенеми)
  • нестероидни противовъзпалителни лекарства
  • алопуринол
  • антиметаболити (метотрексат)
  • антиретровирусни лекарства (невирапин)
  • кортикостероиди
  • анксиолитици
  • антиконвулсанти (фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин, валпроева киселина)

Други потенциални етиологични фактори са:

  • инфекции (Mycoplasma pneumoniae, herpes virus, хепатит А, цитомегаловирус, морбили, паротит и рубеола)
  • ваксинации
  • малигнени заболявания
  • контрастни вещества, използвани при образни изследвания
  • трансплантация на костен мозък или орган

Ролята на имунната система в точната патогенеза на токсичната епидермална некролиза остава неясна. Заболяването се приема за имуномедиирана цитотоксична реакция, целяща да унищожи кератиноциите, експресиращи чуждия антиген. Епидермолизата и образуването на мехури се дължи на апоптоза на кератиноцитите. Определен вид имунни клетки (цитотоксични CD8+ T клетки) е основно отговорен за смъртта на кератиноцитите и последващото отлепване на кожата. Теорията е, че CD8 + имунните клетки стават свръхактивни чрез стимулиране от лекарства или лекарствени метаболити. CD8+ Т клетките след това медиират кератиноцитната клетъчна смърт чрез освобождаване на редица молекули, включително перфорин, гранзим В и гранулизин. Други средства, включително тумор-некротизиращ фактор алфа и фас лиганд, също изглежда участват в патогенезата на токсичната епидермална некролиза.

Рискови фактори за развитие на синдрома на Lyell са:

  • HIV - HIV-позитивни индивиди имат 1000 пъти по-голям риск от развитие на заболяването в сравнение с останалите хора. Причината за този повишен риск не е ясна.
  • Генетични фактори - някои генетични фактори са свързани с повишен риск от развитие на токсична епидермална некролиза. Например някои HLA-видове, като HLA-B*1502, HLA-A*3101 и HLA-B*5801, са свързани с развитието на синдрома на Lyell при излагане на специфични лекарства.

Токсичната епидермална некролиза води в крайна сметка до обширно кожно засягане със зачервяване, некроза и отделяне на повърхностния слой на кожата и лигавицата. Преди развитието на тези тежки клинични находки, пациентите често имат грипоподобен продром с кашлица, хрема, температура, намален апетит и общо неразположение. Анамнеза за лекарствена експозиция съществува за средно 14 дни (варираща от 1 до 4 седмици) преди началото на симптомите.

Първоначалните кожни лезии включват едва очертани червено-лилави плоски петна, известни като макули, със сърбящи центрове, които започват от трункуса и се разпространят оттам. След часове до дни се образуват блистери. Засегнатата кожа може след това да се превърне в некротична.

Лигавичните лезии обикновено предхождат кожните с 1-3 дни, като се засягат орофарингса, очите и гениталиите. Болезнени крусти и ерозии могат да се развият по всяка мукозна повърхност. Най-честият проблем с очите е тежък конюнктивит, като заболяването може да доведе до потенциална слепота.

Диференциална диагноза се прави с химични изгаряния, ексфолиативен дерматит, хиперсензитивен васкулит, пемфигус вулгарис, псевдопорфирия, стафилококов синдром на изгорената кожа, токсичен шоков синдром, лекарствено-индуцирана линеарна IgA дерматоза, остра реакция на присадката срещу приемателя, остра генерализирана екзантематозна пустулоза.

Хистопатология на токсичната епидермална некролиза [Lyell]Диагнозата се поставя въз основа на клиничната симптоматика и хистопатологичното изследване на кожните лезии. Наличието на орален, очен и / или генитален мукозит е полезно диагностично, като тези находки са манифестирани при почти всички пациенти с токсична епидермална некролиза. Знакът на Nikolsky и знакът на Asboe-Hansen също са полезни диагностични признаци, открити при пациенти със синдрома на Lyell.
Поради значителната заболеваемост и смъртност от токсична епидермална некролиза, както и подобрената прогноза при незабавно лечение е налице значителен интерес към откриването на серумни биомаркери за ранна диагностика на заболяването.

Лечението на токсичната епидермална некролиза [Lyell] се състои от отстраняване на причинителя, обикновено лекарство, ранно лечение, поддържащо лечение, както и подпомагане на храненето.

Смъртността при токсичната епидермална некролиза е 25-30 % . Загубата на кожата оставя пациента уязвим към инфекции от гъбички и бактерии и може да доведе до сепсис, водеща причина за смърт при болестта. Смъртта се причинява от инфекция или респираторен дистрес, който е поради пневмония или увреждане на дихателната лигавица. Микроскопски тъканен анализ (особено степента на дермалното мононуклеарно възпаление и степента на възпалението като цяло) може да играе роля при определяне на прогнозата на отделните случаи.

Възрастта, степента на засягане на епидермиса и нивото на серумната урея са най-важните прогностични фактори при токсичната епидермална некролиза. Нивата на смъртност при децата са много по-ниски, отколкото при възрастни. Пациенти в напреднала възраст имат лоша прогноза. Други отрицателни прогностични фактори включват:

  • повишени нива на уреята в кръвта и креатинина в серума
  • дихателна недостатъчност
  • множество лекарства
  • тромбоцитопения
  • лимфопения
  • неутропения
  • левкопения
  • сепсис

Разработена е точкова система за определяне на тежестта на токсичната епидермална некролиза (SCORTEN) и за предсказване на смъртността при пациенти със заболяването. Всеки от следните независими прогностични фактори получава по една точка:

  • Възраст > 40 години
  • Сърдечна честота > 120 удара в минута
  • Наличие на малигнено заболяване
  • Засегната телесна повърхност > 10 %
  • Ниво на уреята в кръвта > 10 ммол/л (28 mg/dL)
  • Серумно ниво на бикарбонати < 20 ммол/л (20 mEq/L)
  • Ниво на кръвната захар > 14 ммол/л (252 mg/dL)

Броят на критериите и съответните нива на смъртност са:

  • 0-1 - до 3 % смъртност
  • 2 - 12 % смъртност
  • 3 - 35 % смъртност
  • 4 - 58 % смъртност
  • ≥ 5 - 90 % смъртност

Пациентите, които оцеляват през острата фаза на токсичната епидермална некролиза [Lyell], често страдат от дългосрочни усложнения, засягащи кожата и очите.

Кожните последствия от синдрома на Lyell могат да включват:

  • промени в пигментацията на кожата (хипопигментация или хиперпигментация; излагане на слънце трябва да се избягва в продължение на няколко месеца, тъй като ултравиолетовите лъчи могат да влошат хиперпигментацията; препоръчва се слънцезащитен крем)
  • загуба на нокти и нокътна дистрофия
  • хипохидроза
  • белези, алопеция и хипертрофични белези
  • хронична ксеростомия
  • стриктури на хранопровода
  • вулвовагинални синехии
  • фимоза
  • хронична ерозия на устата и гениталиите
  • диспареуния

Очните усложнения обикновено са резултат от анормална кератинизацията на тарзалната конюнктива. Те включват:

  • сухота в очите
  • фотофобия
  • помътняване или ксероза на роговица
  • субконюнктивална фиброза
  • трихиазис
  • слепване на клепачите
  • намалена зрителна острота
  • слепота
4.2, 9 гласа

СИМПТОМИ И ПРИЗНАЦИ ПРИ Токсична епидермална некролиза [Lyell] МКБ L51.2

ВСИЧКИ

ЛЕЧЕНИЕ НА Токсична епидермална некролиза [Lyell] МКБ L51.2

КОМЕНТАРИ КЪМ ЗАБОЛЯВАНЕТО

ЗАБОЛЯВАНЕТО Е СВЪРЗАН КЪМ

Клинични пътеки