Фистула на дуктус холедохус МКБ K83.3

› Въведение

› Честота

› Причини

› Патофизиология

› Симптоми 

› Диагноза

› Лечение

Въведение

Жлъчните фистули са редки усложнения, които най-често се образуват при камъни на жлъчния мехур. Те могат да засегнат както самия мехур, жлъчните пътища или стомашно-чревния тракт. Обикновено се класифицират като първични или вторични.

Първичната фистула на дуктус холедохус са свързани с билиарна литиаза, докато вторичните са свързани с хирургични усложнения.

Лапароскопската хирургия е основният метод за лечение на първични жлъчни фистули. Въпреки това, именно лапароскопската хирургия води до развитието на вторични фистули. Поради тази причина е нужна предоперативна диагноза заедно с опитен хирург, специалист в хирургични интервенции на хепатобилиарната система, за да се обсъдят вариантите на лечение. Холецистектомията с холедохопластика е най-честото лечение при първичните фистули, докато дренажът на жлъчните пътища или ендоскопското стентиране са най-добрият избор в случаи на леки ятрогенни увреждания на жлъчните пътища. Сепсисът, нивото на увреждане на жлъчните пътища и засягането на стомашно-чревния тракт увеличават сложността на операцията и влияят на ранните и късните усложнения.

Фистула на дуктус холедохус е усложнение на някое друго заболяване на холедоха. Най-често това са жлъчно каменна болест или възпалителни процеси в холедоха (холангит), хронични заболявания на билиарната система и съседни органи.

Фистула на дуктус холедохус може да се образува между канала и всеки близък до него коремен орган, както е с коремната стена. Най-често фистула се образува между холедоха и дуоденума - холедоходуоденална фистула.

Според това къде се образуват фистулите те се разделят на:

• Външни фистули - формират се между холедоха и кожата.
• Вътрешни фистули - формират се между холедоха и вътрешните органи.

Честота

Честотата на първичните жлъчни фистули варира от 1 до 2% при симптоматични пациенти. Широкото използване на ехографски методи и ранното лечение на пациенти с жлъчнокаменна болест с лапароскопска хирургия намаляват значително разпространението на жлъчните фистули. Въпреки това, лапароскопската холецистектомия леко увеличава процентите на вторичните фистули в сравнение с отворената хирургия. Общата честота на лапароскопските усложнения е свързана с хирургичния опит на лекарите.

Причини

Фистула на дуктус холедохус или образуваната холедоходуоденална фистула неизменно е усложнение на пренебрегвана жлъчнокаменна болест. Други основни причини за жлъчните фистули са в резултат на:

• Коремна травма
• Ятрогенно (по време на друга хирургична интервенция)
• Проникващо нараняване на корема

Патофизиология

Кер е първият, който описва жлъчнокаменната обструкция на дуктус холедохус още през далечната 1905 г. През 1948 г. Мирици описва случай на обструкция на дуктус хепатикус в резултат на конкремент в инфундибулума на жлъчния мехур. Това състояние е известно като синдром на Мирици и основно се свързва с образуването на жлъчни фистули.

Патофизиологичният процес започва с образуването на самите конкременти в жлъчния мехур и продължава с ерозията и възпалението на стената на мехура и дуктус холедохус. Фистулите може да обхване жлъчните пътища и разположените в близост стомашно-чревни структури.

Симптоми

Най-честите оплаквания са жълтеница и коремна болка, но може да има и жълтеница, без да е придружена от болка. Рецидивираш холангит и остър гноен холангит са най-честите изяви на фистулите.

Характерно за оплакванията на болните при фистули е това че на преден план излизат симптомите на основното заболяване. При холелитиаза и други заболявания на жлъчната система характерна е болката в дясно подребрие с характерна ирадиация, повръщане, диспептични оплаквания, пожълтяване и температура. Като тежестта на симптомите зависи и от други усложнения като възпалителни процеси.

Като една от честите причини за фистули се обсъжда и язва на дванадесетопръстника. В тези случаи в клиничната картина са характерни симптомите от страна на язвата, като епигастрална болка, повръщане и черни изхождания.

За налична фистула може да се предположи от наличието на камък в повърнатото или изхожданията. Първия признак при холедоходуоденална фистула може да бъде появата на остра чревна непроходимост, причинена от запушване на лумена на червата от камък.

Диагноза

Предоперативната диагноза на фистула на дуктус холедохус е предизвикателство и се постига само в 8-17% от случаите. За да се планира добре оперативното лечение на една такава фистула е нужно да се знае:

• Причината за нейното образуване
• Нивото на обструкция на жлъчните пътища и наличието на разрушаване на стената
• Наличието на билиоентерална фистула, лесно разпознаваемо по аероилия или жлъчен илеус.

Наличието на конкременти в жлъчния мехур се диагностицират лесно чрез неинвазивна диагностика.

• Трансабдоминалното ултразвуково изследване (ехография на корем) има чувствителност до 96% по отношение на откриването на камъни в жлъчката.
• Магнитно-резонансната холангиопанкреатография (MRCP) - има по-добра диагностична стойност и предоставя по-добра информация за анатомията на жлъчните пътища и жлъчния мехур.
• Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) - сравнително нов метод, който се използва широко в медицинската практика за диагностицирането и лечението на различни патологични състояния, засягащи жлъчните пътища.

Лечение

Лечението на жлъчните фистули е единствено и само хирургично. Оперативните намеси при първичните жлъчни фистули представляват предизвикателство за хирурзите. Необходимо е добро познаване на патологията, вида на увреждането на жлъчните пътища и засягането на стомашно-чревния тракт.

Допълнителното възпаление в триъгълника на Калот причинява значително нарушаване на анатомията в хилусната област и може да изложи хирурга на интраоперативно нараняване на жлъчния канал.

Ретроградната холецистектомия е класическият подход, но при трудни случаи може да се използва антероградна хирургия. Някои автори предлагат субтотална холецистектомия като допълнителна опция за тези пациенти.

При вторичните фистули основният подход е ендоскопският. Целта е да се намали транспапиларният градиент на налягането. Поставянето на стент през папилата е предпочитан метод, особено при по-млади пациенти. Самият стент се оставя на мястото приблизително четири до шест седмици.

Изображения: freepik.com