Перитонеални сраствания МКБ K66.0

› Въведение

› Честота

› Причини

› Патофизиология

› Симптоми

› Диагноза 

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Образуването на перитонеални сраствания е често срещано явление след всяка една коремна оперативна намеса или интраабдоминален възпалителен процес (спонтанен бактериален перитонит, възпалително заболяване на таза, дивертикулит и др.). Смята се, че интраабдоминални сраствания се развиват при 90-95% от пациентите след операция.

Основният механизъм на образуване на адхезия включва увреждане на перитонеалния епител, което води до отлагане на фибринов матрикс върху увредените интраабдоминални повърхности. Фибринолизата от плазмин обикновено е неадекватна в следоперативния период и неразградените отлагания водят до образуване на адхезия. Вродени причини за сраствания съществуват, но представляват само малка част от случаите.

Симптомите при сраствания могат да варират от хронична коремна болка до безплодие при жените. Най-честата от тези състояния е частична или пълна чревна непроходимост, за която тънките черва са най-честата локализация. Следоперативните сраствания представляват до 79% от острите чревни непроходимости.

Перитонеални сраствания включват:

• Сраствания на коремната стена
• Сраствания на червата
• Диафрагмални сраствания
• Сраствания на таза при мъжете
• Сраствания на оментум
• Мезентериални сраствания
• Сраствания на стомаха
• Адхезионни бридове

Честота

Перитонеалните сраствания се индуцират предимно от хирургични процедури в перитонеалната кухина и тяхната честота е средно около 63-97%. Като цяло, приблизително една трета от пациентите, претърпели отворена коремна или тазова хирургия, са били повторно приемани средно два пъти през следващите 10 години. Повече от 20% от тези повторни хоспитализации са настъпили през първата една година след операция.

Колоректалната хирургия се оказа най-важният вид хирургия, която може да причини интраабдоминални сраствания. Този вид оперативни интервенции са свързани с най-дълъг болничен престой и оперативно време. Обструкцията на тънките черва е най-честото усложнение на перитонеалните сраствания. В направено проучване от 1992 г. се съобщава, че случаите на постоперативна чревна непроходимост.

Причини

Срастванията се образуват при възпалителни реакции на коремната кухина, било то възпаление на коремните органи или перитонит. Образуването на съединителна тъкан е реакция на оздравителния процес възпалението. Това може да се дължи холецистит, апендицит, перитонит, тазово - възпалителна болест. Други причини за сраствания са облъчване в областта на коремната кухина, оперативни интервенции, чуждо тяло (чужди предмети оставени в коремната кухина по време на операция), кървене в перитонеалната кухина.

Най-честата причина за срастванията е хроничният перитонит, който протича с образуването на тежки сраствания най-вече на тънкото черво, оментума и париеталния перитонеум.

Следствие на фиброзния процес се образуват конгломерати от чревни бримки. Обхващането на коремните органи от срастванията води до нарушаване на тяхната функция.

Патофизиология

Първите случаи на перитонеални сраствания са описани при пациент с туберкулоза през 1836 г. Досега точната патофизиология на срастванията остава неизвестна. Въпреки многото клинични и експериментални проучвания, патофизиологията на срастванията остава противоречива.

Образуването на постоперативна перитонеална адхезия може да се разглежда като патологична част от заздравяването след всяко перитонеално нараняване, особено поради коремна хирургия. Балансът между отлагането и разграждането на фибрин е от решаващо значение за определяне на нормалното перитонеално заздравяване или образуване на адхезии. При ненапълно разграденият фибрин може да служи за самите фибробласти и капиляри в растежа, за да се образуват перитонеални сраствания.

Перитонеалното увреждане, дължащо се на операция, инфекция или дразнене, инициира възпаление с фибринозен ексудат и образуване на фибрин.

Симптоми

Симптомите от срастванията могат да се появят скоро след прекаран възпалителен процес, но по-често се появяват месеци дори години по-късно. Клиничната картина зависи от засягането на съответния орган. Най-честия симптом е хронична, повтаряща се коремна болка.
При образуване на сраствания между червата и перитонеума клиничната картина е типична за адхезивен субилеус и илеус. Типичните симптоми за чревна обструкция са коремен дискомфорт или болка предимно около пъпа в началото и дифузна впоследствие и раздуване на корема.

Оплакванията се влошават след прием на храна. Има задръжка на газове и изхождания, гадене и повръщане при продължителна обструкция.
При засягане на екстрахепатална жлъчна система основният симптом в клиничната картина е механичен иктер.

Много често безплодието при жени се дължи на сраствания включващи фалопиевите тръби, което води до запушване и усукване и по този начин предотвратява освобождаването и достигането на яйцеклетката до матката.

Диагноза

За съжаление не съществуват диагностицични методи и изследвания, чрез които да се диагностицират перитонеални сраствания. Адхезиите могат да се диагностицират чрез различни образни изследвания, едва когато се касае за някои усложнения като чревна непроходимост. В такива случаи се използват изследвания като рентгенография на корем и скенер на коремни органи.

Лечение

Поради липсата на специфични изследвания, чрез които да се диагностицират перитонеалните сраствания, лечебните мероприятия се използват едва при настъпване на някои усложнения като адхезивна пълна или непълна чревна непроходимост. Като консервативно лечение са използвани различни медикаменти като противовъзпалителни средства или фибринолитици, но без особен ефект. Следователно единственото подходящо лечение, е хирургичното.

Самата хирургична интервенция е известна като адхезиолиза и тя трябва да се извърши незабавно при пациенти, за които операцията е ясно показана. Спектърът на лечение на тънкочревна обструкция варира от хирургична адхезиолиза, до чревна резекция.

Прогноза

Следоперативните перитонеални сраствания са основен здравен проблем със значително икономическо въздействие. Фибринолизата изглежда е ключов фактор за определяне на патогенезата на образуването на адхезии и за нейното предотвратяване. Въпреки това, прогнозата на заболяването е благоприятна, с пълно възстановяване дори след повторна хирургична интервенция за извършването на адхезиолиза.

Изображения: freepik.com