Сраствания след операция

› Въведение

› Причини

› Патофизиология

› Симптоми

› Диагноза 

› Лечение

› Усложнения и прогноза

Въведение

Срастванията представляват разрастване на съединителна тъкан, която се образува между две структури или органи в тялото, които обикновено не са свързани заедно. Адхезиите могат да се развият, когато тялото се възстановява от каквото и да е нарушение на тъканите, което възниква вследствие на операция, инфекция, травма и др.

Макар че коремните сраствания, които се образуват, могат да бъдат нормален отговор на нараняването на перитонеалната повърхност, те могат да бъдат причина за значителна заболеваемост, включително адхезивна обструкция на тънките черва, безплодие при жените, хронична коремна болка и могат да създадат трудна среда за бъдещи операции.

Адхезиите се образуват, когато възстановителните механизми на тялото реагират на всяко тъканно нарушение, което води до възпаление. Въпреки че срастванията могат да се появят навсякъде, най-често срещаните места са в коремната кухина, таза и сърцето.

• Коремни сраствания - коремните сраствания са често срещано усложнение при оперативни интервенции, възникващо при до 93% от хората, подложени на коремна или тазова хирургия. Коремни сраствания се появяват и при около 10% от хората, които никога не са имали операция. Повечето сраствания са безболезнени и не причиняват усложнения. Въпреки това, срастванията причиняват около 60% от чревните обструкции при възрастни. Те започват да се образуват обикновено през първите няколко дни след операцията, но те може да не предизвикват симптоми в продължение на месеци и дори години.
• Тазови сраствания - тазовите сраствания могат да включват всеки орган в таза като матката, яйчници, фалопиеви тръби, пикочен мехур, и обикновено се появяват след операция. Тазовата възпалителна болест е резултат от инфекция, която често води до сраствания във фалопиевите тръби. Яйцеклетките на жената преминават през тръбите към матката. Срастванията могат да доведат до безплодие и повишена честота на извънматочна бременност. Смята се, че тазовите сраствания допринасят за развитието на хронична тазова болка.
• Плеврални сраствания - могат да се образуват около белите дробове след пневмония, туберкулоза, ревматологично или автоимунно заболяване (лупус, ревматоиден артрит) или операция.
• Сърдечни сраствания - адхезиите могат да се образуват в перикарда около сърцето, като по този начин се ограничава сърдечната функция. Инфекции като ревматоиден артрит, могат да доведат до образуване на сраствания върху сърдечните клапи и могат да доведат до намалена сърдечна ефективност.

Причини

Коремните сраствания са най-честото усложнение след коремна операция в световен мащаб. Повечето хора развиват сраствания след коремна операция. Повечето хора не се нуждаят от някакво допълнително лечение, освен ако не изпитват симптоми. Срастванията също така са най-честата причина за чревна обструкция.

Най-вероятният източник на коремни сраствания е предходна коремна операция. Операциите, които най-вероятно са свързани с адхезивна обструкция на тънките черва, са:

• Отворени гинекологични процедури
• Различни видове колектомии (дебелочревна резекция)
• Други причини за сраствания включват:
• Травма
• Дивертикулит
• Перитонит
• Тазово възпалителна болест
• Вентрикулоперитонеален шънт

Вродени състояние като малротация също могат да бъдат свързани със сраствания, известни като ленти на Лад (Ladd).

Патофизиология

Когато перитонеалната повървхност е наранена по време на операция или травматично събитие, се инициира възстановителен процес в организма. Образуването на сраствания включва сложно взаимодействие на цитокини и растежни фактори, секретирани от клетки в близост до зоната на нараняване.

Отговорът на нараняване започва незабавно с хемостаза и коагулация, които освобождават различни цитокини. Привлечените макрофаги изпращат сигнал, който привлича нови мезотелиални клетки, повторно епителизиращи цялата наранена перитонеална повърхност. Наличието на сраствания зависи главно от баланса между отлагането на фибрин и разграждането му (фрибринолиза).

Степента на фибринолизата и контактът на увредените повърхности са ключови събития при определяне на степента на образуване на адхезия. Непълната фибринолиза и лошата резорбция на продуктите на разграждане позволяват развитие на белези и сраствания на съединителната тъкан, което в крайна сметка позволява врастване на фибробласти, капиляри и нерви.

Симптоми

В много случаи сраствания след операция не причиняват симптоми. Коремните сраствания могат да причинят чревна обструкция, която може да бъде животозастрашаваща. Симптомите на чревна непроходимост (илеус) могат да включват:

• Болки в корема
• Подуване
• Констипация
• Липса на флатуленция
• Гадене
• Повръщане

Ако чревната обструкция нарушава притока на кръв към блокирана част на червата или води до перитонит, може да се развият допълнителни симптоми като ускорен пулс, треска и др.

Диагноза

Обикновено диагнозата на сраствания след операция се поставя, когато анамнестичните данни от прегледа и представените оплаквания на пациента са предхождани от предишна оперативна интервенция. Интраабдоминалното изследване под формата на лапароскопия или лапаротомия е единственият директен начин за потвърждаване на диагнозата. Въпреки това, при липса на изявена симптоматика това не е необходимо. Диагнозата обикновено се поставя чрез следните методи:

• Физикален преглед - пациентът може да има субективни оплаквания от изброените по-горе.
• Кръвни изследвания - кръвните изследвания сами по себе си не могат да се използват за диагностициране на коремни сраствания. Те се използват с цел оценка на тежестта на състоянието на пациента и колко тежка е чревната обструкция при евентуални адхезии.
• Образни изследвания - образните изследвания най-често могат да покажат коремни сраствания. Въпреки това, лекарите могат да използват образни тестове за диагностициране най-често на чревна непроходимост, причинена от коремни сраствания. Образните изследвания най-често включват:
• Рентгенография на корем - рентгенографията на корем може да покаже наличието на "нива" при чревна обструкция,причинена от адхезии.
• Компютърна томография (КТ) на корем - чрез това по-детайлно изследване, особено ако бъде подсилено с контрастно вещество, може да бъде визуализирана причината, точната локализация и тежестта на чревната обструкция.

Лечение

По-голямата част от лечението на адхезивната болест е съсредоточено около проявите на симптоми, като чревна обструкция, вследствие на сраствания. Първоначалното лечение на тези пациенти включва интравенозна ресусцитация с течности и електролитно заместване. Трябва също да се проведе консултация с хирург за евентуална операция (адхезиолиза), ако е необходимо.

Неоперативното лечение на чревна обструкция често може да бъде успешно. Спиране на приема на храна и течности заедно с поставянето на назо-гастрална сонда (НГС) за декомпресия може да доведе до отстраняване на обструкцията.

Индикации за оперативно лечение включват засилваща се коремна болка, продължаваща секреция от сондата на застойни материи и мизерере, повишени възпалителни маркери.

Ако коремните сраствания причиняват симптоми или усложнения, срастванията могат да се третират чрез лапароскопска или отворена операция. Въпреки това, операцията за лечение на сраствания може да причини образуването на нови сраствания. Ако коремните сраствания причинявят чревна непроходимост, то пациентите се нуждаят от незабавно лечение в болница.

Усложнения и прогноза

Повечето сраствания след операция не създават проблеми. Но когато това стане, усложненията могат да бъдат сериозни. Най-честите усложнения включват:

• Чревна непроходимост (илеус) - чревната непроходимост представлява частично или пълно блокиране на движенията на храна, течност или изпражнения през чревния тракт. Коремните сраствания са най-честата причина за обструкция на тънките черва. Чревната непроходимост може да доведе до липса на приток на кръв към блокираната част на червата. Това от своя страна може да доведе до перитонит.
• Безплодие при жените - при жените коремните сраствания в таза или вътре в матката могат да компресират или блокират части от репродуктивната система и да причинят безплодие.
• Хронична болка - срастванията могат да попречаст на органите да се движат свободно. Това може да причини дълготрайна висцерална болка в таза или корема.

Изображения: freepik.com