Волвулус МКБ K56.2

Към паралитичен илеус и непроходимост на червата без херния се включва и развитието на волвулус.

Волвулус представлява завъртане на част от интестиналния тракт от сто и осемдесет до триста и шестдесет градуса заедно с мезентериума по напречната му ос. Основен фактор за развитие на волвулус на дадена част от чревния тракт е нейното налично фиксиране в две точки, съчетано с усилена перисталтика. Съществуват следните форми на волвулус, а именно волвулус на тънките черва, волвулус на илео-цекалния ъгъл и волвулус на сигмата.

Състоянието може да бъде срещнато и под имената заклещване на колона или заклещване на червата, завъртане на колона или завъртане на червата, сплитане на колона или сплитане на червата.

Среща се по-често при мъже, отколкото при жени, както в средна, така и в напреднала възраст, при млади хора волвулусът на тънкото черво е рядкост. След възлообразуването на тънкото черво е една от най-тежките форми на илеус и протича с много тежка клинична картина.

Ранното разпознаване проявите на болестта намалява риска от развитието на застрашаващи живота усложнения, развиващи се в хода на нейната прогресия.

Волвулус: особености, форми, характерни симптоми

Клиничната картина при волвулус показва известна вариабилност при отделните пациенти в зависимост от особеностите в локализацията на болестния процес, редица индивидуални фактори от страна на пациента (наличие на други интестинални заболявания, възраст, прием на медикаменти и други).

Клиничната картина при засягане на тънкото черво зависи от степента на завъртане на тънкото черво.

При непълно завъртане болките настъпват постепенно, имат коликообразен характер и продължителността е няколко дни и се локализират в илеоцекалната област. При пълна непроходимост клиничната картина е бурна с чревна пареза и перитонит. При една трета от болните се палпира еластична туморна формация в дясна долна коремна половина.

При засягане на сигмата клинично заболяването се характеризира със силни болки, които имат предимно коликообразен характер. Липсва флатуленция и дефекация, метеоризмът става водещ в клиничната картина, в много случаи се затруднява дишането. Болните са в шоково състояние, до 24-тия час настъпва гангрена на чревните гънки с появата не перитонит.

Най-общо се различават следните форми на протичане на заболяването с характерните за тях особености и симптоми:

• волвулус на тънкото черво: волвулусът на тънкото черво може да настъпи при напълно здрави лица без наличието на продромални (предшестващи) симптоми. При болните се наблюдават коликообразни болки с гадене и повръщане. Много често заболяването започва след обилно нахранване, след прием на грубо-целулозна храна или след прием на очистителни средства (лаксативи). След време болните изпадат в тежко шоково състояние, установява се метеоризъм, наличие на патологична перисталтика с метални шумове до липса на перисталтика при напредване на заболяването
• волвулус на илео-цекалния ъгъл: волвулус на илео-цекалния ъгъл се среща рядко, тъй като цекума е добре фиксиран към латералната стена на корема. Предразполагащ фактор е дългият опорак на цекума, вродена или придобита подвижност на илео-цекалния ъгъл, новообразувания, възпалителни процеси и други. Заболяването може да се отключи след преяждане, прием на груба, целулозна храна, повръщане, тежка кашлица, вдигане на тежести, закрити травми на корема и други
• волвулус на сигмата: волвулус на сигмата се получава, когато сигмовидното дебело черво е прекомерно дълго и особено когато неговият мезентериум има тясна основа. Мъжете боледуват по-често от жените и то предимно в старческа възраст. Предразполагащи фактори са приемането на голямо количество грубо-целулозна храна, стомашно-чревни разстройства, внезапно напрягане на коремната мускулатура. При по-леките случаи на завъртане се наблюдават цианоза и лек едем на чревната стена, но към третия до четвъртия ден от заболяването настъпват тежки смушения в трофиката на червото. При по-тежки случаи, при които завъртането е повече от двеста градуса, настъпва венозна хиперемия и увреждане на чревната стена вследствие на притискане на съдовете към червата, което води до хеморагична трансудация в свободната коремна кухина. Около двадесет и четири часа от началото на проявите настъпва гангрена и перитонит. При волвулус на сигмата се наблюдава най-силно раздуване на червото, като волвулусът става предимно по посока на часовниковата стрелка

Липсата на лечение, неподходящото лечение и редица други фактори излагат пациентите на висок риск от поява на различни по вид и тежест усложнения, най-честите от които са тежка инфекция, включително с развитие на сепсис, тежка малабсорбция, вторичен перитонит, обструкционни, перфоративни и други увреждания. Някои от усложненията, при липса на своевременна медицинска намеса, са потенциално живото-застрашаващи.

Диагностициране на заболяването

Поставянето на диагнозата при волвулус обикновено се извършва в ситуация от спешен порядък във връзка с рисковете, които крие от поява на различни по вид и тежест усложнения.

Характерните физикални находки в комбинация с лабораторните данни насочват опитните клиницисти към болестта, но за нейното потвърждаване се препоръчва назначаване на образно изследване.

Най-често състоянието се открива или потвърждава с помощта на следните диагностични подходи:

• клинико-лабораторни находки: разпитът на пациента няма особено високо информативно значение във връзка с неспецифичните и субективни оплаквания, но е важно уточняването на налични установени в близкото или далечно минало заболявания по хода на храносмилателната система, предшестващи хирургични интервенции, травми в областта и други. Лабораторните изследвания се назначават с цел установяване на налични отклонения в електролитния баланс, кръвните редици, коагулационния статус, увреждания на бъбреците или черния дроб и други. Физикалните находки често не са особено информативни, като се установява болка в определена зона на абодминалната област, съпроводена с промени в перисталтичната активност (липсват шумови находки или са налице патологични шумови находки при аускултация на корема)
• образни методи на изследване: образната диагностика играе централна и ключова роля при диагностицирането на волвулус, като позволява визуализация на наличните увреждания, конкретната им локализация, както и подпомага установяването на някои усложнения, развили се в хода на болестния процес. Най-често се назначават ехография (ултразвукова диагностика) на коремните органи, рентгенография (обикновено или контрастна с използване на бариева каша), ендоскопско изследване, компютърна томография. В зависимост от използваните образни изследвания се установяват характерни находки и промени по хода на интестиналния тракт

Диференциалната диагноза налага различаване от редица други увреждания с различна етиология (неопластична, автоимунна, инфекциозна) в областта на гастроинтестиналния тракт, като най-често се налага различаване от карцином, водещ до обструктивни прояви, дивертикулит, болест на Crohn, улцерозен колит, илеус и други.

Навременната и адекватна диагноза позволява ранно и целенасочено лечение, съобразено с индивидуалните особености при конкретния пациент.

Лечение при волвулус

Терапевтичният подход при пациентите, диагностицирани с волвулус, се определя индивидуално в зависимост от находките при отделните пациенти, тяхното общо състояние, наличие на развили се усложнения и други.

Лечението на волвулуса обикновено е хирургично, като успоредно на оперативната интервенция се прилагат съответните реанимационни мероприятия и общи мерки за стабилизиране на пациента и корекция на наличните нарушения.

Обикновено се назначава операция по спешност, като при възможност се провежда подходяща антибиотична профилактика и подготовка на пациента. При наличието на некротични промени метод на избор е резекция на засегнатите участъци. При непълно завъртане на волвулус на сигмата лечението може да се извърши по консервативен път чрез сифонни клизми и поставяне на ректална тръба за декомпресия.

Опция на избор при волвулус на сигмата е и извършването на сигмоидоскопия, като при наличие на данни за незасегната мукоза на сигмоидното черво се осъществява декомпресия с корекция на наличните промени в електролитния, водния баланс, бъбречната и сърдечната функция.

При данни за наличие на сепсис хирургичното лечение се извършва по спешност с резекция на засегнатите участъци и на фона на подходящо антибиотично лечение.

Подходящите следопертивни грижи за пациентите са от ключово значение за намаляване рисковете от възникване на различни по вид постоперативни усложнения (инфекция, кървене, промени във функционалната чревна активност и други). Продължава антибиотичната профилактика, назначават се подходящи водно-солеви разтвори, преминава се към парентерално хранене, вливат се подходящи лекарства за подобряване състоянието на пациентите (аналгетици, антипиретици, противовъзпалителни средства), рехидратираща терапия и други.

След стабилизиране състоянието на пациентите се преминава към постепенно захранване с включване на течни храни, каши и постепенно преминаване към обичайното хранене.

В първите няколко седмици след операцията се препоръчва щадящ режим, избягване на вдигане на тежести и сериозни физически натоварвания, лек диетичен режим и други общи мерки, съобразени със състоянието на отделните пациенти.

Прогнозата при волвулус се определя строго индивидуално, като с важно прогностично значение е ранната медицинска намеса и липсата на други подлежащи заболявания и развили се усложнения.

Заглавно изображение: CC0 Public Domain