Флебит и тромбофлебит на повърхностни съдове на долните крайници МКБ I80.0

Патологично състояние, характеризиращо се с наличие на тромб в лумена на повърхностна вена, последвано от възпалителна реакция на неговата стена и съседните тъкани, се нарича флебит и тромбофлебит на повърхностните съдове на долните крайници. Терминът флебит се отнася до наличието на възпаление във вената, докато тромбозата обозначава наличието на съсирек във вената. Повърхностният тромбофлебит представлява асептично възпаление на повърхностните подкожни вени с тромботичен процес в тях. Възпалителният процес засяга и околовенозните тъкани и кожа. Често е недостатъчно докладвано и се счита за незначително образувание. В някои случаи може да съществува едновременно с тромбоза на дълбоки вени или да се разпростре от повърхностната система до дълбоките вени, увеличавайки риска от усложнения като белодробна емболия.

Редки форми на повърхностния тромбофлебит са:

• Мигриращ тромбофлебит - заболяването протича на тласъци и обхваща единични неразширени повърхностни вени като често „прескача" от една вена на друга или сменя крайника.
• Болест на Mondor - представлява шнуровидно уплътнение на вените на границата между предната и страничната повърхност на корема и гръдния кош.
• Болест на Favre - това е друг шнуровиден тромбофлебит, който засяга големи сегменти от повърхностните вени на крайниците.

Епидемиология

Честотата на флебит и тромбофлебит на повърхностните съдове на долните крайници в общата популация варира от 3% до 11%, въпреки че това се счита за подценяване, тъй като само по-симптоматичните случаи търсят лекарска помощ. Средната възраст при представяне е 60 години и колкото по-възрастен е пациентът, толкова по-малко са рисковите фактори, необходими за неговото развитие. Повърхностният тромбофлебит е по-често срещан (50%-70%) при жените и разпространението се увеличава с възрастта.

Повърхностният тромбофлебит на долните крайници включва по-често голямата подкожна венозна система (60-80%) отколкото малката венозна подкожна система (10%-20%). Когато състоянието се развива при пациенти с разширени вени, то се ограничава по-скоро до разширените притоци, отколкото подкожните стволове. Преобладаването на повърхностен тромбофлебит при пациенти с разширени вени варира от 4%-59%. Двустранните повърхностни тромбофлебити се съобщават при 5%-10% от пациентите. Няколко фактора, включително затлъстяване, възраст и дефицит на протеин-S са свързани със заболяването при пациенти с разширени вени.

Тъй като повърхностния тромбофлебит може да съществува съвместно с дълбока венозна тромбоза при 6%-53% от пациентите, е важно да се извърши дуплекс ехография, за да се изключи дълбока венозна тромбоза и да се потвърди наличието на повърхностния тромбофлебит и неговата степен. Разширението на тромба от повърхностната система в дълбоките вени може да се случи през сафенофеморалните и сафенопоплитеалните връзки и перфоративните вени. Разширението от голямата подкожна вена, особено когато се включва горния сегмент на коляното, в бедрената вена е най-често срещаният сценарий и се среща в 17%-19% от случаите. Когато повърхностния тромбофлебит засяга долния колянен сегмент на голямата подкожна вена, е съобщено за асоцииране с дълбока венозна тромбоза само в 4-5% от случаите. Трябва да се отбележи, че повърхностния тромбофлебит може да бъде рисков фактор за развитието и рецидив на дълбока венозна тромбоза.

Етиопатогенеза

Развитието на повърхностен тромбофлебит при липса на разширени вени е сравнително рядко (5%-10% от всички случаи) и в неговата етиология са замесени различни състояния, включително:

• първични варици (разширени вени) - повърхностният тромбофлебит се смята за усложнение на разширените вени
• автоимунно заболяване (болест на Behcet, Buerger и Mondor)злокачествено заболяване
• тромбофилия
• механична или химическа травма
• венозни манипулации - пункции, поставяне на абокати, впръскване на венозни наркотици
• радиационно нараняване
• бактериални или гъбични инфекции

Рисковите фактори са същите като тези за развитие на дълбока венозна тромбоза и включват анамнеза за тромботични събития, бременност, употреба на перорални контрацептиви и хормонална заместителна терапия, обездвижване, затлъстяване, скорошна операция и травма, и склеротерапия.

Повърхностен тромбофлебит може да се развие по време на бременност, но тъй като разпространението е много ниско (0,05-0,1%), не е ясно дали има някаква етиологична връзка. Въпреки това, проблемът може да бъде подценен като публикувания литературата включва само симптоматични пациенти.

Физиопатологията, подобно на дълбоката венозна тромбоза, също е свързана с триадата на Вирхов (1856). Повърхностният тромбофлебит по-често се среща при разширени вени, тъй като те могат да имат морфологични промени в стената им, които предразполагат към застой и съответно за развитие на тромботичен процес. Голям брой случаите са вторични за химичната интимална лезия, чрез инжектиране на инфузии на различни разтвори, с диагностична или терапевтична цел, и/или механични лезии, като например венозна катетеризация. Повърхностният тромбофлебит може да бъде продромичен на няколко известни системни заболявания, като неоплазми, артериопатии и колагеноза.

Клинична картина

Клиничната картина на флебит и тромбофлебит на повърхностните съдове на долните крайници започва внезапно с поява на болезнено уплътнение по хода на засегнатата вена. Обикновено се проявява с болка, подуване, зачервяване и нежност на повърхностните вени. Разширените вени (фигура 1) могат да бъдат червени, топли и струпани в описана област. Когато се засегнат голямата или малката подкожни вени, обикновено има зачервяване, нежност и често линейна индукция, които следват хода на засегнатата вена. Повърхностният тромбофлебит може да се появи и на мястото на поставяне на венозен катетър. Неизменно повърхностният тромбофлебит е свързан с тромбоза на съответната вена, и по-специално, когато е включена голямата подкожна вена, трябва да се извърши венозна ултрасонография, за да се изключи разширяване в дълбоките вени, което се случва при 19% от пациентите. Острият възпалителен процес отзвучава за около две седмици при правилно лечение. Общото състояние на болните е запазено, лабораторните показатели обикновено са нормални.

Повърхностният тромбофлебит се проявява с нежни, еритематозни отоци или удебелявания на подкожните вени, обикновено по долните части на краката. С течение на времето могат да бъдат включени множество сегменти на вената, откъдето се използва терминът „мигриращ“ в по-старата литература за описание на този процес. Повърхностният тромбофлебит може да се появи във връзка с болест на Бехчет, болест на Бюргер (tromboangiitis obliterans) или подлежащ рак, най-често карцином на панкреаса или стомаха. Той може да бъде свързан с различни състояния на хиперкоагулиране.

В определени случаи повърхностният тромбофлебит представлява обширен пигментиран шнур по повърхностния венозен път (фигура 2). Съдържанието на венозния лумен може да варира в зависимост от етиологията, подчертавайки необходимостта да се прави разлика между „флебит“ и „тромбоза“.

Пациентите могат, макар и рядко, да развият химичен лимфангит, понякога объркан с повърхностен тромбофлебит. Обикновено се появява в рамките на 24 часа след лечението, но отшумява спонтанно в рамките на 72 часа. Не е свързано с болка или нежност.

Диагноза

До края на 80-те години повърхностния тромбофлебит се счита за доброкачествено заболяване, самоограничено, с ниска заболеваемост и нисък потенциал за усложнения, а лечението му е симптоматично. Въпреки това, по-новите публикации, показващи високи честоти на белодробен тромбоемболизъм, свързани със заболяването, промениха този фокус, с последващи промени в диагностичните и терапевтични подходи. Диагностиката трябва да се извършва внимателно, с подробна клинична история, обръщайки специално внимание на възможните рискови фактори и появата на предишни тромбоемболични събития: анамнеза за загуба на тегло (новообразувания), тютюнопушене, инфекция (синдром на Лемиер), наред с други. Рисковите фактори са еднакви за дълбока венозна тромбоза, тоест клинични или хирургични състояния, свързани с триадата на Вирхов, която може да се прояви самостоятелно или комбинирана, повишаване на потенциала, улесняване и/или задействане на развитието на повърхностен тромбофлебит.

Ключовите въпроси в случаите на повърхностен тромбофлебит се отнасят до местоположението и степента на тромбозата, както и близостта й до дълбоката венозна система на сафенофеморалния или сафенопоплитеалния възел.

Пациентите, които имат спонтанен тромбофлебит без предишно пребиваване на венозен катетър или друга причина, трябва да бъдат обмислени за оценка за хиперкоагулируемо състояние. Със сигурност всички пациенти с минала анамнеза за друго тромбоемболично събитие също трябва да бъдат подложени на обработка.

Миграционният тромбофлебит, особено без основателна причина, може да бъде индикация за по-подробна оценка на пациента, за да се определи дали има злокачествена лезия. Тази оценка трябва да включва селективно прилагане на серумното изследване за карциноембрионален антиген, тест за специфичен простатен антиген, колоноскопия, компютърна томография и мамография.

Комбинация от функционални и семианатомични или анатомични техники позволява пълно разбиране на повечето патологии на венозната система. Функционалните тестове са изключително полезни като мерки за венозна функция на целия долен крайник или регионални, но те могат да открият само регионално значим рефлукс или значителна пречка за венозния отток, което би предразположило към развитието на тромб.

Анатомичното изображение на венозната система може да открие малки количества от локален и регионален рефлукс, както и наличието на възпрепятстван или безпрепятствен тромб. За съжаление, анатомичните изображения често не успяват да идентифицират важни функционални дефицити.

Лечение

Лечението на флебит и тромбофлебит на повърхностните съдове на долните крайници зависи от етиологията, степента и симптомите на състоянието.

За повърхностната, локализирана, леко нежна зона на тромбофлебит, която се появява при разширена вена, лечението с леки аналгетици, като аспирин, и използването на някакъв вид еластична опора обикновено са достатъчни. Пациентите се насърчават да продължат обичайните си ежедневни дейности. При наличие на широка варикоза или ако симптомите продължават, може да бъде показана флебектомия на засегнатия сегмент.

По-тежките тромбофлебити, както е посочено от степента на болка, зачервяване и степента на аномалията, трябва да се лекуват с повдигане на крайника и прилагане на масивни, горещи, влажни компреси. Последната мярка изглежда по-ефективна, когато се използва голяма обемна превръзка, включваща одеяло и пластмасови покрития, последвани от бутилки с гореща вода, като се внимава да не се изгори пациентът.

Антикоагулантите обикновено не са показани при повърхностен тромбофлебит, освен ако процесът не се разпростира в дълбоката венозна система или има упорито възпаление в засегнатата област.

Настоящите възможности за лечение са насочени към разрешаване на симптомите, предотвратяване на рецидив и най-важното и предотвратяване на разширяването към дълбоката венозна система, което потенциално може да доведе до тромбоемболия.

Ефикасността на нестероидните противовъзпалителни средства е за намаляване на риска от разширяване на повърхностния тромбофлебит в дълбоката венозна система, заедно с намаляващия рецидив.

Обикновено антибиотиците не са показани за лечение на повърхностен тромбофлебит, тъй като еритемът и болезнеността са локални възпалителни реакции, а не алергични реакции. Ако обаче може да има гнойни тромбофлебити, тогава антибиотиците трябва да покриват кожната флора и анаеробни организми, особено ако е налице абсцес. Трябва също така да се обмисли покритието с ванкомицин за метицилин-резистентния Staphylococcus aureus.

Понастоящем лечението на пациенти с някаква форма на антикоагулация с ниска или междинна доза изглежда разумно. Това трябва да бъде последвано от повторна дуплексна ултрасонография, за да се търси прогресия на равни интервали от няколко седмици до месец. При пациенти със стабилен непрогресиращ тромб, антикоагулантната терапия вероятно може да бъде прекратена при липса на други рискови фактори.

Антикоагулация за пациенти с повърхностен тромбофлебит на долен крайник с повишен риск от тромбоемболия (засегнат венозен сегмент по-голям то 5 сантиметра, в близост до дълбока венозна система, положителни медицински рискови фактори). Лечението с фондапаринукс намалява риска от последваща венозна тромбоемболия.

Хирургичната терапия с лигиране на сафенофеморален възел или отстраняване на тромбозирани повърхностни вени изглежда е свързана с по-висока честота на венозна тромбоемболия в сравнение с лечението с антикоагуланти.