Делир на фона на деменция МКБ F05.1

Делириумът и деменцията са два различни патофизиологични процеса, всеки от които проявява припокриващи се симптоми, така че често са неразличими за клинициста. Делирът е остро разстройство на психичното състояние, което има променлива природа и се характеризира с липса на характерно за болния внимание и когнитивно увреждане. Основни рискови фактори са напредналата възраст (над 60 години) и предшестващо когнитивно увреждане. Деменцията повишава риска от делир с около 5 пъти.

Делир, който се наблюдава при пациенти с деменция, се нарича делир на фона на деменция. Наличието на когнитивен спад поради деменция, затруднява откриването на делир. Делирът е остро невропсихиатрично разстройство, характеризиращо се с нарушение на вниманието и съзнанието, което се развива за кратък период от време. Опитният клиницист понякога може да го улови при зрителен контакт с болния, както и от позата, която заема и движенията на тялото му. То не е изолирано психично разстройство, но повлиява моторната функция.

Делирът се дефинира като остра промяна в психичното състояние с характерни прояви на невнимание, дезорганизирано мислене и промяна в нивото на съзнанието. Значителен е рискът от делир за хоспитализираните възрастни хора. Деменцията е основен рисков фактор за делир. Развитието на делир върху вече съществуваща деменция варира от 22% до 89% при хоспитализирани и лица на 65 и повече години. Установено е, че индивидите с такъв тип делир, са имали ускорен спад в когнитивните и функционалните способности, завишен риск от повторна хоспитализация и увеличена смъртност. Освен това, делириумът може да ускори когнитивния упадък при пациенти с болестта на Alzheimer.

При изследването, на първо място се определя степента на нарушено внимание. За да се прецени то, изследващият оценява ориентацията на болния, как реагира на сигнали и доколко поддържа бдителност. Критериите включват:

• насочване на вниманието
• фокусиране
• поддържане

Тежестта на дефицитното внимание при делириум варира в значителна степен, както между отделните пациенти, така и при един и същ в рамките на различни ситуации. Възможни са леки промени в ориентацията и фокуса, до понижено възбудно ниво, при което болните не могат да извършат прости команди. Към момента не може да се установи с точност от кога датира делира, следят се колебанията в хода на денонощието. Всъщност, както вниманието, така и възбуждането са йерархично свързани. Възможно е да има пълно възбуждане, но дълбоко невнимание, но не и обратното.

Клиничната картина може да се раздели на следните основни симптоматични групи:

1. Емоции — по време на епизод на делириум, включват емоционална нестабилност с апатия, безпокойство, страх, недоверие, депресия и гняв.
2. Когнитивно увреждане — трудности в общуването, разсейване, объркване и дезориентация.
3. Поведенческа промяна — внезапно агресивно поведение, психоза, крясъци, нелогични мисли и халюцинации.

Типът деменция също е от значение. Например, пациенти с деменция с телца на Lewy имат значително по-увредено внимание. Тестове, които изследват фокусиране и поддържане на вниманието, са много по-силно показателни в случая, отколкото тези с тестване на паметта и работа с информация. В повечето случаи резултатите разграничават делир от деменция.

Клиничните типове на деменции показват известно припокриване с делириум. Например, флуктуиращо (вариращо, променливо) познание се наблюдава при деменция при болестта на Alzheimer и съдова деменция. Също така, сложни зрителни халюцинации и заблуди често се срещат деменцията с телца на Lewy, както и при болестта на Parkinson, но се наблюдават само при 4% — 8% от пациентите с Alzheimer. В резултат на това е по-трудно да се разграничат деменцията с телца на Lewy от делириум в сравнение с други деменции.

Различни когнитивни области са засегнати при деменция. Например, докато способността за учене на нова информация и паметта са намалени, то поддържането на внимание е запазено в ранните стадии. Способността човек да ангажира вниманието си, зависи от степента на възбуда. Последният термин се дефинира като ниво на външна стимулация.

Когато деменцията е много тежка, и вниманието не може да бъде изследвано със стандартните тестове, които изискват определено ниво на познание, възбуда и основни двигателни активности, то продуктивността на болния може рутинно да се оцени и характеризира като "делир". Например, наблюдението на неочаквана сънливост или неуспехът да седне от леглото при пациенти, които преди са били в състояние да се движат, може да предположи делириум при поставена вече диагноза деменция.

Различаването на делир на фона на деменция от деменция с телца на Lewy или само от делириум, е жизненоважно за назначаването на адекватна терапия. Това може да активира причинители на инфекции, болка и неадекватно управление на тази потенциално животозастрашаваща ситуация. Обратно, липсата на разпознаване на деменция с телца на Lewy (DLB) при някой с делириум, ще доведе до лечение на пациенти с антипсихотични лекарства. Такива агенти могат значително да влошат симптоматиката на деменцията, като добави паркинсонизъм (тремор, липса на координация и равновесие), когнитивно увреждане и на практика да увеличат риска от смъртност. Освен това, липсата на диагностика на DLB може да означава, че пациентите не получават подходящо лечение, като инхибитори на холинестеразата.

Например, тест с цифри се използва като мярка за невнимание, но се използва и за измерване на изпълнителната функция и работната памет. Когнитивно прости тестове, които се основават на фокусиране и поддържане на вниманието, могат да бъдат особено полезни при разграничаване на делириум от деменция. Например, при децата в предучилищна възраст, дефицитите на внимание се оценяват като се движи бавно една проста картина пред лицето на детето, докато вербално ги подтикват да я следят.

Диагнозата се основава на историята, началото и хода на промените в поведението и психичното състояние. Лекарите трябва да бъдат бдителни към състояния на остра, отчетлива промяна в сравнение с началото поведение, включително отчетливо колебание при някой, който преди това е имал предимно паркинсонизъм и халюцинации. При хората с делириум, предишни анамнестични симптоми, включително автономна дисфункция (например повтарящ се световъртеж, запек, уринарна инконтиненция и т.н.), нарушение на поведението при сън, аносмия, грешни визуални възприятия, както и психоза, епизоди на делириум, заедно с клиничните изследвания на паркинсонизъм (например брадикинезия, тремор, ригидност или променена походка), могат да предполагат недиагностицирана деменция с телца на Lewy.

Лечението на делира е медикаментозно с транквилизатори. Освен него, трябва да се лекува и деменцията. За целта могат да се прилагат ноотропни вещества, подобряващи кръвооросяването на мозъка.

Прогнозите за делир на фона на деменция, са слабо изучени. Делир на фона на деменция, е трудно диагностициран процес, свързан с повишена смъртност и заболеваемост, по-дълги темпове на възстановяване, по-високи разходи, повишен риск от усложнения. Едно от проучванията, проведено в период от 2 години, сочи два пъти по-висока смъртност на болните с делир и деменция, отколкото само дементни. Тези болни са трудни за обгрижване от медицинския персонал, тъй като поведението им е непредсказуемо, изискват време, рискови са — безпомощни, съществува опасност от злополука, например падане. Имат нужда от сътрудничество и грижи.