Хипервитаминоза D МКБ E67.3

Витамин D е група от мастноразтворими секостероиди, отговорни за увеличаване на чревната абсорбция на калций, магнезий и фосфат и много други биологични ефекти. При хората най-важните съединения от тази група са витамин D3 (известен също като холекалциферол) и витамин D2 (ергокалциферол).

Основният естествен източник на витамин е синтезът на холекалциферол в долните слоеве на кожния епидермис чрез химична реакция, която зависи от излагането на слънце (по-специално ултравиолетово-B лъчение). Холекалциферол и ергокалциферол могат да бъдат приети чрез храна и хранителни добавки. Само няколко храни, като месото на мазна риба, естествено съдържат значителни количества витамин D. Диетичните препоръки обикновено приемат, че целият витамин D на човек се приема през устата, тъй като излагането на слънце сред населението е променливо и препоръките относно количеството излагане на слънце, което е безопасно, са несигурни с оглед на риска от рак на кожата.

Повече информация може да прочетете тук:

• Физиологично значение на витамин D

Витамин D е важен прохормон, който играе жизненоважна роля за поддържане на здрави кости и нива на калций. Недостигът на витамин D води до хипокалциемия и дефекти в костната минерализация. Недостигът на витамин D, както се предлага в много публикации, също е свързан с повишен риск от извънскелетни усложнения като автоимунни заболявания, хронична обструктивна белодробна болест, рак и метаболитен синдром. Поради нарастващата информираност за дефицита на витамин D и свързаните с него здравословни проблеми, той стана популярна хранителна добавка и употребата му значително се увеличи. Повишеният прием на добавки с витамин D от населението и нарастващият брой предписания на терапевтични дози (включително много високи дози) без медицинско наблюдение може да доведе до по-голям риск от екзогенна хипервитаминоза D, със симптоми на хиперкалциемия, известна също като токсичност на витамин D.

Хипервитаминоза D е клинично състояние, характеризиращо се с тежка хиперкалциемия, която може да продължи дълго време, което води до сериозни последици за здравето.

Епидемиология

Токсикологичният център в Съединените щати е докладвал данни от 2000 до 2014 година, разкривайки, че има 25 397 души, изложени на токсичност от витамин D. Годишната средна стойност е 196 случая годишно от 2000 до 2005 година, с последващо увеличение от 1600% на експозициите между 2005 и 2011 година до ново средно годишно от 4535 експозиции годишно.

Етиология

Хипервитаминоза D с хиперкалциемия се развива след неконтролирана употреба на мега дози от витамин D или метаболити на витамин D. При някои клинични състояния хипервитаминоза D може да се развие в резултат на използването на аналози на витамин D (екзогенна хипервитаминоза D). Хипервитаминозата D с хиперкалциемия може също да бъде проява на прекомерно производство на    калцитриол (1,25 дихидроксивитамин D) при грануломатозни нарушения, при лимфоми и по време на идиопатична инфантилна хиперкалциемия (ендогенна хипервитаминоза D).

При здрави индивиди екзогенната форма обикновено се причинява от продължителна употреба (месеци) на мега дози витамин D, но не и от необичайно високото излагане на кожата на слънце или от диверсифицирана диета. Човешкото тяло може да регулира количеството на превитамин D(тахистерол и лумистерол), произведени в кожата чрез ултравиолетово-B лъчение. Разнообразната диета обикновено не осигурява големи количества витамин D, а обогатяването на хранителни продукти с витамин D е скромно. Екзогенната форма на заболяването поради предозиране на витамин D се диагностицира чрез значително повишени концентрации на 25 хидроксивитамин D(над 150 нанограма/милилитър), придружени от тежка хиперкалциемия и хиперкалциурия и от много ниска или неоткриваема активност на паратиреоидния хормон. Хиперкалциурията и хиперкалциемията са първите измерими прояви на хипервитаминоза D. Концентрацията калцитриол може да бъде в рамките на референтния диапазон, леко увеличена или намалена (по-рядко), когато повишеното ниво на калций в серума потиска активността на паратиреоидния хормон.

Екзогенната хипервитаминоза D може да се развие при пациенти, приемащи прекомерни количества 1алфа, 25 хидроксивитамин D или други 1алфа-хидроксилирани аналози на витамин D. Такива аналози са парикалцитол и доксеркалциферол, използвани за лечение на хипокалциемични разстройства, включително хипопаратиреоидизъм, псевдохипопаратиреоидизъм, остеомалация и краен стадий на бъбречна недостатъчност. В тези случаи хиперкалциемията е неблагоприятен ефект от лечението с използване на фармакологичен агент на витамин D, който не е свързан с концентрацията на 25 хидроксивитамин D, а концентрацията на калцитриола е повишена.

Повишеният риск от ендогенна хипервитаминоза D е сериозен клиничен проблем при грануломообразуващи нарушения и при лимфоми, както и при пациенти с идиопатична инфантилна хиперкалциемия. При тези разстройства пациентите са свръхчувствителни към витамин D и повишената калцитриолова концентрация с хиперкалциемия може да се развие след добавяне на витамин D или от диетични продукти, съдържащи увеличени количества витамин D или дори след неконтролирани слънчеви бани.

Патофизиология

Витамин D е мастноразтворим витамин, съхраняван в черния дроб и мастната тъкан. Той се приема от екзогенни източници и също се синтезира от човешкото тяло. Насоките за клинична практика на Ендокринното общество предполагат, че дневните нужди за възрастни между 19 и 50 години са 600 IU/дневно, а за възраст от 50 до 70 и 70+ години - най-малко 600 и 800 IU/дневно, съответно, на витамин D. Максималните предложени дневни нужди са 4000 IU/дневно за всички над 8 години.

Излагането на ултравиолетова слънчева светлина синтезира 7-дехидрохолестерол, който се превръща в холекалциферол (витамин D3) в серума. Витамин D3 (от хранителни източници и излагане на слънчева светлина) се превръща в 25-хидроксивитамин D3 в черния дроб чрез активността на ензима 25-хидроксилаза, който впоследствие се превръща в 1,25-дихидрокси витамин D3 в бъбреците и помага за регулирането на метаболизъм на калция. Черният дроб е място за съхранение на витамин D. В черния дроб има регулация на отрицателната обратна връзка на ензима витамин 25 хидроксилаза. Обаче не е достатъчно да се предотврати токсичност. Когато се приемат високи дози витамин D, те се съхраняват в черния дроб и мастната тъкан, което насища рецепторите за свързване на витамин D. Това увеличава концентрацията на много други метаболити на витамин D, особено 25 хидроксивитамин D. При хипервитаминоза D концентрациите на метаболити на витамин D се увеличават значително. Ненормално повишените концентрации на метаболити на витамин D надвишават свързващия капацитет на свързващия витамин D протеин и предизвикват освобождаване на свободни 1,25 дихидроксивитамин D. Най-общоприетото обяснение за проявата на токсичност е необичайно високите 25 хидроксивитамин D и свободни 1,25 дихидроксивитамин D концентрации, но дори това остава недоказано.

Клинична картина

В много случаи симптомите могат да бъдат неспецифични, като слабост, умора, анорексия и костни болки. Физическият преглед на пациенти с признаци на токсичност понякога показва загуба на тургор на кожата и сухи лигавици (поради дехидратация), промени в психичното състояние, коремна чувствителност или ригидност. В много случаи физическият преглед може да бъде нормален, без да има явни констатации, но трябва да се има предвид високата клинична подозрителност въз основа на клиничните находки.

Симптомите на хипервитаминоза D могат да бъдат подобни на тези на други хиперкалциемични състояния и включват невропсихиатрични прояви, като затруднена концентрация, объркване, апатия, сънливост, депресия, психоза и в краен случай ступор и кома. Стомашно-чревните симптоми включват повтарящо се повръщане, коремна болка, полидипсия, анорексия, запек, пептични язви и панкреатит. Сърдечно-съдовите прояви включват хипертония, съкратен QT интервал, елевация на ST сегмента и брадиаритмии със сърдечен блок от първа степен на електрокардиограма. Бъбречните симптоми включват хиперкалциурия като най-ранния признак, полиурия, полидипсия, дехидратация, нефрокалциноза и бъбречна недостатъчност. Други симптоми на хипервитаминоза D, причинени от хиперкалциемия, включват загуба на слуха и болезнена периартикуларна калциноза.

Симптомите на токсичност на витамин D се появяват няколко месеца след прилагането на прекомерни дози витамин D. Почти във всеки случай нискокалциевата диета, съчетана с кортикостероидни лекарства, ще позволи пълно възстановяване в рамките на един месец. Възможно е някои от симптомите на токсичност на витамин D всъщност да се дължат на изчерпване на витамин К. Един експеримент с животни демонстрира, че съвместната консумация с витамин К намалява неблагоприятните ефекти, но това не е тествано при хора. Въпреки това взаимосвързаните реакции между витамин А, витамин D и витамин К, очертани в доклад от 2007 година, публикуван в списание Medical Hypotheses, описват потенциални вериги за обратна връзка между тези три витамина, които биха могли да бъдат изяснени от бъдещи изследвания.

Диагноза

Подробната история е много важна при поставянето на диагноза хипервитаминоза D. Подходящ е задълбочен преглед на списъка с лекарства, включително използването на добавки без рецепта. Историята трябва също да се фокусира върху получаване на подробности за хронични медицински заболявания, изискващи високи дози добавки с витамин D като остеопороза, бъбречна остеодистрофия, псориазис, стомашна байпас хирургия, цьолиакия или възпалително заболяване на червата. Хранителната история, особено прекомерната употреба на обогатено с витамин D мляко заедно с употребата на допълнителен витамин D, е друга важна находка.

Лабораторната оценка включва проверка на серумен калций (често над 11 милиграма/децилитър), йонизиран калций, паратиреоиден хормон, който се потиска поради отрицателна обратна връзка. Намалена или нормална концентрация на 25 хидроксивитамин D и повишена 1,25 дихидроксивитамин D могат да бъдат открити при пациенти със съпътстващи грануломатозни заболявания. Трябва да се направи основен метаболитен профил за оценка на бъбречната дисфункция поради хиперкалциемия или някакви електролитни нарушения поради прекомерно повръщане. Електрокардиограма може да оцени наличието на някаква аритмия.

Рентгенографии обикновено показват периостални калцификации. Очевидна е генерализираната остеопения, причинена от засилената резорбция на калций от остеокластите. При скелетно незрели пациенти се наблюдават редуващи се ленти на склероза в метафизарните области на тръбните кости. Компютърна томография на корема и таза може да разкрие нефролитиаза.

Хипервитаминозата, дължаща се на витамин D, трябва да се разграничава от другите причини, водещи до хиперкалциемия или заболявания, имитиращи симптомите на хипервитаминоза, както следва:

• хиперкалциемия на злокачествено заболяване
• хиперкалциемия на грануломатозни заболявания
• първичен, вторичен и третичен хиперпаратиреоидизъм
• хипервитаминоза А
• тиреотоксикоза
• болест на Педжет
• хиперкалциемия, причинена от продължително обездвижване
• млечно-алкален синдром

Лечение

Лечението на хипервитаминоза D е основно поддържащо и се фокусира върху понижаване на нивата на калций. Прекратява се приема на всички добавки с витамин D и калций. На пациентите с грануломатозни заболявания и лимфом се препоръчва да избягват излагане на слънчева светлина и други източници на ултравиолетова светлина. Избягва се прекомерната почивка в леглото, за да предотвратите хиперкалциемия на обездвижването.

Препоръчва се прилагането на изотоничен разтвор на натриев хлорид за коригиране на дехидратацията и възстановяване на бъбречната функция. Циклични диуретици могат да се добавят, след като обемът се възстанови и поддържа. В случай на продължителна терапия с натриев хлорид и диуретици, заместването на загубения натрий, калий и хлорид е важно.

В случаи на тежка токсичност, причиняваща тежка хиперкалциемия (серумен калций над 14 gm/dL), могат да се използват калцитонин и бисфосфонати. Може да се прилага интравенозно калцитонин при 4 U/килограм тегло, като нивата на калций в кръвта се следят на 6 до 12 часа. Трябва да се има предвид, че калцитонинът може да доведе до тахифилаксия, докато ефектът на бисфосфонатите може да продължи по-дълго. По време на употребата на тези лекарства трябва внимателно да се следят нивата на калций.

Използването на интравенозни глюкокортикоиди е противоречиво и обикновено е запазено за лечение на токсичност на витамин D, свързана с грануломатозната болест. Намалява нивата на калций в плазмата, като намалява чревната абсорбция и увеличава отделянето на калций в урината. В редки случаи, поради значително увреждане на бъбреците, пациентите може да се нуждаят от хемодиализа, за да се отърват от прекомерния калций.

Изображения: freepik.com