Хипервитаминоза A МКБ E67.0

Витамин А е важен мастноразтворим витамин. Той постъпва в организма под формата на каротиноиди и се резорбира от чревната лигавица след разделянето си на две молекули ретинол. След резорбцията си, ретинолът се транспортира от хиломикрони до черния дроб, където се съхранява като ретинолов естер или транспортира до прицелните тъкани - очи, кости, зъби, епителна тъкан.

Препоръчителната дневна доза витамин А е 5000 IU за възрастните и 8000 IU при бременните и кърмещи жени. Източници на витамин А са черен дроб, риба, мляко и млечни продукти, яйчен жълтък, плодове и зеленчуци.

Повече информация може да прочетете тук:

• Физиологично значение на витамин А

Хипервитаминоза А, известна още като токсичност на витамин А, най-често се причинява от хронична висока консумация на предварително получени източници на витамин А (например животински черен дроб и обогатени храни) или остър прекомерен прием на добавки с витамин А или големи терапевтични дози витамин А. Хроничната хипервитаминоза А се появява при повтарящи се експозиции над 12 500 IU (кърмачета) до 33 000 IU (възрастни). Симптомите възникват в резултат на променен метаболизъм в костите и променен метаболизъм на други мастноразтворими витамини.

Токсичността на витамин А може да възникне както от локалната, така и от оралната форма на витамин А. Всеки има свой собствен набор от неблагоприятни ефекти. Оралната токсичност на витамин А може да бъде остра или хронична. При остра форма токсичността възниква поради поглъщането на голямо количество витамин А за кратък период от време (часове или няколко дни). Хроничната токсичност е резултат от дневния прием над 25 000 IU за 6 години или повече и повече от 100 000 IU за 6 месеца или повече.

Най-честият неблагоприятен ефект на локалните ретиноиди е дразнене на кожата, по-специално еритем и лющене. Най-тежкият неблагоприятен ефект на системните ретиноиди е тератогенността. Всяка година само в САЩ се отчитат над 60 000 случая на витаминна токсичност. За разлика от водоразтворимите витамини, мастноразтворимите витамини са склонни да се натрупват в тялото.

Епидемиология

Съобщените случаи на токсичност на витамин А са доста редки, с по-малко от 10 случая годишно от 1976 до 1987 година. Епидермалното дразнене е най-честият страничен ефект на локалните ретиноиди. Тератогенността е най-тежкият страничен ефект на пероралните ретиноиди, засягащ 1 на 57 жени, приемащи над 10 000 IU дневно от предварително формирания витамин А. Изчислено е, че изотретиноинът увеличава риска от малформации 25 пъти.

Етиология

Като разтворим в мазнини, витамин А се съхранява в различна степен в тялото, което го прави по-вероятно да причини токсичност, когато се приема в излишни количества. За разлика от тях, водоразтворимите витамини обикновено се отделят с урината и се съхраняват само в ограничена степен. Следователно неблагоприятни ефекти възникват само когато се приемат изключително големи количества.

Както беше отбелязано по-горе, токсичността на витамин А може да възникне както от локална, така и от перорална употреба. Пероралното доставяне на витамин А се предлага в две форми: провитамин А (пролекарство, което се метаболизира до витамин А) и предварително образуван витамин А. Предварително образуваният витамин А се получава от животински източници на храна, включително млечни продукти и черен дроб, и в повечето добавки. Списък с други храни, съдържащи витамин А, включва мляко, сирене, маргарин, масло, яйца, пилешко месо, пилешки дробчета, говеждо месо, говежди черен дроб, преработени меса, пица, риба и студени зърнени закуски. Провитамин А (бета-каротин и други каротеноиди), открит в растения като зелени листни зеленчуци, сладки картофи и моркови, трябва да се метаболизира до витамин А. В резултат на това е по-малко вероятно да токсичност.

Бионаличността на ретинола обикновено е над 80%, докато бионаличността и биоконверсията на каротини (тоест провитамин А) са по-ниски. Те могат да бъдат засегнати от видове, молекулна връзка, количество каротин, хранителен статус, генетични фактори и други взаимодействия.

Каротенемията е резултат от прекомерния прием на предшественици на витамин А в храни, главно моркови. Освен козметичния ефект, каротенемията няма неблагоприятни последици, тъй като превръщането на каротините в ретинол не е достатъчно, за да причини токсичност.

Докато като цяло тялото усвоява много ефективно ретиноидите и витамин А, липсват механизми за унищожаване на прекомерни натоварвания. По този начин съществува възможност за токсичност, освен ако приемът не е внимателно регулиран.

Много хора приемат или изолиран допълнителен витамин А, или други добавки, които съдържат витамин А, в допълнение към хранителния прием. Настоящата препоръчителна хранителна доза на витамин А е 800 еквивалента ретинол или 2700 международни единици (IU) за жени.

Витамин А е силно тератогенен по време на бременност, особено през първите 8 седмици с дневен прием над 10 000 IU. Той обаче е и кофактор в нощното виждане и растежа на костите.

Прекомерният прием на предварително формиран витамин А, но не и на прекурсори, е свързан с тератогенността както в проучвания върху хора, така и върху животни. При жени, приемащи над 10 000 IU предварително получен витамин А на ден от добавки, се изчислява, че 1 от 57 бебета се раждат с вторично вродено увреждане.

Механизъм на действие

Абсорбцията и съхранението в черния дроб на ретинола се случват много ефективно, докато се развие патологично състояние. При поглъщане 70–90% от предварително образувания витамин А се абсорбира и използва.

80–90% от общите телесни резерви на предварително формирания витамин А са в черния дроб (като 80–90% от това количество се съхранява в чернодробни звездни клетки, а останалите 10–20% се съхраняват в хепатоцити). Мазнините са друго важно място за съхранение, докато белите дробове и бъбреците също могат да бъдат в състояние да се съхраняват.

Доскоро се смяташе, че единственият важен път за доставка на ретиноиди до тъканите включва ретинол, свързан с ретинол-свързващ протеин. По-новите открития обаче показват, че ретиноидите могат да бъдат доставени до тъканите чрез множество припокриващи се пътища за доставка, включващи хиломикрони, липопротеини с много ниска плътност и липопротеини с ниска плътност, ретиноева киселина, свързана с албумин, водоразтворими бета-глюкурониди на ретинол и ретиноева киселина и каротеноиди на провитамин А.

Диапазонът на серумните концентрации на ретинол при нормални условия е 1–3 микромола/литър. Повишените количества ретинилов естер (тоест повече от 10% от общия циркулиращ витамин А) на гладно са били използвани като маркери за хронична хипервитаминоза А при хората. Механизмите за това увеличение включват намалено чернодробно усвояване на витамин А и изтичане на естери в кръвния поток от наситени чернодробни звездни клетки.

Нежелани ефекти

Дразненето на кожата под формата на лющене и еритема е най-честият неблагоприятен ефект от локалната употреба на витамин А. Лющенето на кожата, предизвикано от локални ретиноиди, е вторичен по отношение на хиперпролиферацията на епидермиса, медиирана от стимулация на рецептора на ретиноева киселина. Интересното е, че еритемът може да бъде медииран чрез различен механизъм.

По отношение на системната употреба на ретиноиди, тератогенността е най-тревожният неблагоприятен ефект. Тератогенните находки включват аномалии на краниофациална (цепнатина на устата/небцето), сърдечна (транспониране на големите съдове), тимусна и централна нервна система (микроцефалия, хидроцефалия). Изчислено е, че изотретиноинът увеличава риска от тези малформации 25 пъти. Смята се, че механизмът е чрез токсичен ефект върху клетките на невронния гребен, евентуално засягащ регулирането на аксиалното моделиране в ембриона чрез експресията на хомеобокс гена Hoxb-1.

Хроничната ретиноидна токсичност може да засегне много органи. Костните ефекти включват промени като костни шпори, калциноза и костна резорбция с резултат хиперкалциемия. Дългосрочната консумация на високи нива на хранителен витамин А може да стимулира костната резорбция и да инхибира образуването, допринасяйки за остеопороза и фрактури на тазобедрената става. Ефектите върху централната нервна система включват главоболие, гадене и повръщане. Синдромът на псевдотуморен мозък рядко е отбелязан като вторичен в сравнение с токсичността на витамин А.

Хипертриглицеридемията е най-честият системен ефект на ретиноидите. Установено е, че нивата на триглицеридите и холестерола са повишени при пациенти, използващи бексаротен, изотретиноин, етретинат и ацитретин. Могат да се наблюдават и съпътстващи случаи на остър хеморагичен панкреатит и еруптивни ксантоми.

Повишени серумни трансаминази могат да се появят при перорално приложение на ретиноиди. Тези повишения се наблюдават по-често при етретинат или ацитретин в сравнение с изотретиноин и бексаротен. Тези повишения обикновено се случват 2-8 седмици след започване на терапията с нормализиране в продължение на още 2-4 седмици. Чернодробно увреждане, водещо до фиброза и активиране на чернодробни звездни клетки, са наблюдавани при пациенти с хипервитаминоза А.

Клинична картина

При локална употреба на ретиноиди, лющене на кожата и еритем могат да се наблюдават на мястото на приложение.

При системна употреба пациентът може да прояви цялостна ксероза на кожата, устната, офталмологичната и носната лигавица. Фисури и зачервяване на устните (хейлит) също могат да се наблюдават, както и пилинг на дланите и ходилата и фисури на върховете на пръстите. Може да се появи и дифузно отделяне на коса.

Промените в психичния статус са често срещани след интоксикация с витамин А. Освен това съществува риск от припадъци, главоболие и замъглено зрение (поради повишено вътречерепно налягане). Хроничната токсичност може да доведе до алопеция, анорексия, сърбеж, сухота на лигавиците, болки в мускулите и костите и хиперлипидемия.

При остра токсичност на витамин А може да има анамнеза за някои или всички от следните симптоми:

• гадене
• повръщане
• анорексия
• раздразнителност
• сънливост
• променен психически статус
• болка в корема
• замъглено зрение
• главоболие
• мускулна болка със слабост
• припадъци

При хронична токсичност на витамин А може да има анамнеза за някои или всички от следните симптоми:

• анорексия
• косопад
• фисури на устните
• пруритус
• висока температура
• главоболие
• безсъние
• умора
• раздразнителност
• отслабване
• костна фрактура
• хиперлипидемия
• хиперкалциемия
• анемия
• болки в костите и ставите
• диария
• менструални аномалии
• епистаксис

Каротенемията, поглъщането на прекомерни количества прекурсори на витамин А в храната, главно морковите, се проявява с жълто-оранжево оцветяване на кожата, предимно дланите на ръцете и стъпалата. Различава се от жълтеница по това, че склерите остават бели.

Не забравяйте да направите оценка за поглъщане на други потенциално токсични вещества, като други витамини, аспирин и ацетаминофен. Попитайте за приема на други добавки и съответно преценете за евентуално предозиране.

Изотретиноин (Accutane), лекарство, използвано за лечение на тежки форми на акне, е тясно свързано с химическата структура на витамин А и следователно има сходни фармакологични и токсични свойства (вж. Патофизиология и етиология). Внимателната анамнеза за наркотици за разкриване на възможна употреба на изотретиноин е важна при пациенти с прояви, предполагащи интоксикация с витамин А.

Диагноза

За диагнозата хипервитаминоза А основно значение имат лабораторни изследвания и рентгенография на костите. Лабораторните изследвания на токсичността на витамин А включват следното:

• серумни електролити - ако има повръщане или диария
• серумен калций - може да се наблюдава хиперкалциемия
• тестове за чернодробна функция
• пълна кръвна картина - за анемия, левкопения или тромбоцитопения

Концентрациите на ретинол са нечувствителни показатели. Оценяването на състоянието на витамин А при лица със субтоксичност или токсичност е сложно, тъй като серумните концентрации на ретинол не са чувствителни показатели в този диапазон от чернодробни резерви на витамин А. Диапазонът на серумните концентрации на ретинол при нормални условия е 1–3 микромола/литър и поради хомеостатичната регулация този диапазон варира малко.

Ретиниловите естери могат да се разграничат от ретинола в серума и други тъкани и да се определят количествено с помощта на методи като високоефективна течна хроматография.

Повишените количества ретинилов естер (над 10% от общия циркулиращ витамин А) на гладно са били използвани като маркери за хронична хипервитаминоза А. Този повишен ретинилов естер може да се дължи на намалено чернодробно усвояване на витамин А и преминаване на естери в кръвта от наситени чернодробни звездни клетки.

Лечение

Лечението при хипервитаминоза А се изразява в прекратяване приема на храна и продукти с високо съдържание на витамин А. Повечето хора се възстановяват напълно. Витамин Е може да облекчи хипервитаминоза А.

Управлението на дразненето на кожата от локални ретиноиди се осъществява с намален обем на приложение на лекарството, намалена честота и увеличена употреба на омекотяващи средства. Трябва да се осигури и уверение, че този страничен ефект ще се подобри при продължителна употреба.

При остри случаи може да се наложи прием в болнично заведение с внимателно наблюдение. Хипотонията трябва да се лекува и хиперкалциемията може да изисква калцитонин и/или кортикостероиди.

Изображения: freepik.com