Индуциран от алкохол псевдо-Cushing синдром МКБ E24.4

Псевдо-Кушинг синдромът е група състояния, свързани с клинични и биохимични характеристики на синдрома на Кушинг, но хиперкортизолемията обикновено е вторична спрямо други фактори. Много е важно да се изключат тези състояния, преди да се постави диагноза на синдрома на Кушингс, тъй като това може да подложи пациента на ненужни изследвания и възможни вредни интервенции. Някои често срещани заболявания могат да предизвикат фенотип, който до голяма степен се припокрива със синдрома на Кушинг и е придружен от хиперкортизолизъм.

Първият доклад за пациенти със симптоми, имитиращи синдром на Кушинг, причинени от алкохолизъм, се появява в края на 70-те години. При тях е установен индуциран от алкохол псевдо-Cushing синдром.

Индуцираният от алкохол псевдо-Cushing синдром е нарушение, при което пациентите проявяват клинични и/или биохимични характеристики, подобни на тези при пациенти със синдром на Кушинг, но тези характеристики, свързани със злоупотребата с алкохол, могат да бъдат преходни и да изчезнат една до три седмици след прекратяване приема на алкохол.

Епидемиология

В проучване на 56 мъже в отделение за детоксикация на алкохол, 18% са имали не потискащи серумни нива на кортизол. На много от тези пациенти липсват физическите стигмати на синдрома на Кушинг и някои биохимични отклонения се разрешават за няколко дни. Хиперкортизолемията е очевидна при приблизително 50% от пациентите с депресия и е особено характерна за меланхоличния подтип.

Псевдо-Cushing синдромът засяга еднакво и двата пола. Той може да възникне във всяка възраст, включително при бебета, изложени на алкохолно въздействие чрез майчиното мляко.

Етиология

Механизмът на индуциран от алкохол псевдо-Cushing синдром е неясен. Повечето доказателства предполагат централно стимулиране на кортикотропин-освобождаващ хормон (CRH) на ниво хипоталамус. Плъхове, на които е даван 15% алкохол в продължение на 3 месеца, показват по-голям брой клетки, произвеждащи кортикотропин с повишена секреторна активност. При алкохолно хронично чернодробно заболяване има повишена степен на секреция на кортизол с нарушен метаболизъм на кортизол, вместо нарушена секреция на кортизол, и това всъщност води до повишени нива на кортизол. Някои изследвания предполагат, че има пряк стимулиращ ефект на алкохола в секрецията на кортизол. Също така нивата на аргинин-вазопресин са повишени при пациенти с декомпенсирано чернодробно заболяване и могат да стимулират оста хипоталамус-хипофиза. Причината, поради която някои пациенти алкохолици развиват псевдо-Cushing синдром, а други не, е неизвестна. Опитите за откриване на генетично предразположение са били неуспешни.

Предполага се, че подобен механизъм на хиперактивност на оста хипоталамус-хипофиза е и при пациенти с депресия. Anorexia nervosa се свързва с CRH-задвижвана хиперактивност на оста хипоталамус-хипофиза поради гладуване и следователно представлява модел на функционален хиперкортизолизъм, който споделя подобни патофизиологични механизми, както се наблюдава при други причини за псевдо-Cushing синдром.

В доклад се съобщава, че високоактивната антиретровирусна терапия при пациенти, заразени с човешки имунодефицитен вирус (HIV), е свързана със слабо разбрана липодистрофия и хипертриглицеридемия, която прилича на синдрома на Кушинг, но при която плазменият кортизол не е повишен.

Клинична картина

Клинично симптомите на индуциран от алкохол псевдо-Cushing синдром зависят от степента и продължителността на алкохолното въздействие. Някои пациенти имат само няколко симптома или липсват физически доказателства за излишък от глюкокортикоиди. При други могат да се видят характеристиките на истински синдром на Кушинг, включително следното:

• затлъстяване в областта на торса
• мастна гърбица на нивото на последния шиен прешлен, "Buffalo Hump"
• лунно лице
• хирзутизъм при жените
• тънка кожа с леки натъртвания и широки лилави стрии
• миопатия
• високо кръвно налягане
• остеопороза
• умора
• лоша концентрация
• нередовна менструация

Повечето пациенти имат само някои или нямат обективни симптоми, показващи високите кортикоидни нива.

Диагноза

Разграничението между състоянията на псевдо-Кушинг синдром и синдрома на Cushing представлява значително клинично предизвикателство дори за експертни ендокринолози. Клиничната история на пациента понякога може да помогне да се направи разлика между тях (както в случая с алкохолици), но припокриването на клинични и лабораторни находки затруднява постигането на окончателна диагноза.

Лабораторни изследвания

Синдрома на Cushing може да бъде трудно да се разграничи от псевдо-Кушинг синдром въз основа на физически находки или екскреция на кортизол в урината. Ниво на екскреция на кортизол в 24-часова урина е умерено повишено, най-често не повече от 2-3 пъти референтния диапазон. Също така има съобщения за случай на фенофибрат, причиняващ фалшиво повишаване на свободния кортизол в урината чрез намеса във високоефективната течна хроматография. Като цяло, въпреки че оценките на свободния кортизол в урината показват относително висока чувствителност, те са свързани с относително ниска специфичност.

Кортизолът в плазма има ограничена стойност при диференциалната диагноза на хиперкортизолизма.

Дексаметазон супресионен тест (DST) включва орално приложение на 0,5–2,0 милиграма дексаметазон на 23:00 часа, след което се взима проба за плазмен кортизол на гладно в 8:00 часа на следващата сутрин. Потискането на плазмения кортизол до 50 наномола/литър или по-малко, ефективно изключва синдрома на Кушинг или псевдо-Кушинг синдром. Пациентите с псевдо-Кушинг синдром проявяват резистентност към супресия на дексаметазон, така че тя е по-малко надеждна при тези пациенти.

Тест късно вечерта за кортизол в слюнката под 7,5 микрограма/децилитър има 96% чувствителност и 100% специфичност при разграничаване на псевдо-Кушинг синдром от истински синдром на Cushing. Измерването на концентрациите на кортизол в слюнката през нощта все по-често се използва като скринингов тест при съмнение за синдром на Cushing.

Разграничаването на пациенти с индуциран от алкохол псевдо-Cushing синдром от синдром на Cushing може понякога да бъде предизвикателство. Откриваемото ниво на алкохол в кръвта ще бъде от голяма полза за дискриминация от синдрома на Кушинг. Приемът на пациента в специализирано отделение може да позволи по-внимателно наблюдение, а при пациенти с индуциран от алкохол псевдо-cushing синдром, среднощното ниво на серумния кортизол при повечето такива пациенти става неоткриваема в рамките на 5 дни.

Други изследвания

Установено е, че експресията на гена на специфичния за простатата антиген и производството на протеини се регулира от стероидни хормони като андрогени, глюкокортикоиди, минерални кортикоиди и прогестини. Общата концентрация на специфичния за простатата антиген в серума изглежда е по-висока при пациенти с болест на Кушинг, отколкото при здрави жени.

Нивата на серумните трансаминази обикновено са повишени, което предполага алкохолно индуциран хепатит.

Лечение

Основно значение за лечението има прекратяване употребата на алкохол. Тъй като индуциран от алкохол псевдо-Cushing синдром е причинен от хронично поглъщане на алкохол, вероятно е да се появи синдром на отнемане на алкохол, който трябва да се очаква и предотврати. Острото отнемане на алкохол може да причини делириум тременс при пациент с хроничен алкохолизъм, което може да доведе до нараняване както на пациента, така и на други. Пациентите обикновено се нуждаят от лечение в отделение за детоксикация и рехабилитация на алкохол.

Лечението на основното заболяване обикновено води до разрешаване на заболяването. Повечето пациенти с хроничен алкохолизъм имат различна степен на недохранване.

Заглавно изображение: freepik.com