Хемофагоцитна лимфохистиоцитоза МКБ D76.1

› Въведение

› Класификация и етиология

› Епидемиология

› Патофизиология

› Клинична картина

› Диагноза

› Лечение и прогноза

Въведение

Хемофагоцитната лимфохистиоцитоза е рядко, понякога фатално заболяване на хистиоцитите и лимфоцитите, което се открива във всички възрастови групи. Характеризира се със свръхактивация на хистиоцити и лимфоцити. Лимфохистиоцитозата се демонстрира с повишена температура, хепатоспленомегалия, лимфаденопатия, панцитопения и обрив. В повечето случаи се засяга кожата под формата на еритродерма, с наличието на генерализирани макули и папули. Състоянието може да се появи в комбинация с малигнени, генетични или автоимунни заболявания, но почти винаги се свързва с Epstein-Barr вирусна инфекция.

Класификация и етиология

Първичната хемофагоцитна лимфохистиоцитоза или т.нар. фамилна форма е хетерогенно автозомно-рецесивно заболяване. Фамилна хемофагоцитна ретикулоза(лимфохистиоцитоза) е патологично състояние, при което имунната система произвежда твърде много активирани имунни клетки(лимфоцити), наречени Т-лимфоцити, NK-клетки, B-лимфоцити и макрофаги(хистиоцити). Също така се произвежда прекомерно количество протеини на имунната система, наречени цитокини. Активирането на имунната система причинява фебрилитетни епизоди, увреждане на черния дроб и далака, водещо до хепатоспленомегалия.

Вторичната лимфохистиоцитоза възниква в резултат на засягане на имунната система от имунодефицит, тежка инфекция(вирусна, бактериална, гъбична, паразитна) или малигнено заболяване. Двете форми се характеризират с повишена активност на Т-лимфоцитите и макрофагите, която води до клинични и хематологични промени и дори смърт при липса на лечение.

Епидемиология

Заболяването започва преди навършване на 1 година при фамилната форма и малко по-късно при вторичната. Въпреки това не съществува горна граница на възрастта, тъй като са наблюдавани случаи при възрастни. Честотата му се оценява на 1 случай на всеки 50 000 раждания.

Патофизиология

Патогенезата на хемофагоцитната лимфохистиоцитоза се свързва с агресивната пролиферация на активирани макрофаги и хистиоцити, които фагоцитират други клетки на организма, а именно еритроцити, левкоцити и тромбоцити, което дава и клиничната симптоматика. Настоящата теория за патогенезата на заболяването включва неподходяща имунна реакция, причинена от пролифериращи и активирани Т клетки, свързани с активиране на макрофаги и неадекватна апоптоза на имуногенни клетки.

Основен патогенетичен белег на хистиоцитоза от мононуклеарни фагоцити, различни от клетките на Langerhans, е агресивната пролиферация на активираните макрофаги и хистиоцити, които фагоцитират други клетки - еритроцити(настъпва анемия), левкоцити, тромбоцити(хеморагична диатеза). В процеса се засягат основно костния мозък, слезката, лимфните възли, черния дроб, кожата, мозъчните обвивки.

Важна роля в патогенезата на хемофагоцитната лимфохистиоцитоза имат NK-клетките. При активирането си те секретират субстанции, наречени перфорин и други ензими. Перфоринът формира пори в мембраната на прицелните клетки и причинява осмотичната лиза на клетките. Хората с дефицит на перфорин имат понижена защита срещу патогени и туморни клетки. При намалена NK-клетъчна активност се стига до активиране на Т-лимфоцитите, които продуцират големи количества цитокини - гама-интерферон, TNF алфа, GM-CSF, IL-1, IL-6. Възникналата възпалителна реакция обуславя тъканното увреждане и клиничните прояви.

Клинична картина

Клинично се установява инфекция, поради нарушения имунитет. Често се установява и удължено ККВ/aPTT и иктер. По-голямата част от пациентите имат неспецифичен обрив, който варира от еритродерма до макули и папули. При физикален преглед обикновено се открива лимфаденопатия.

При фамилна хемофагоцитна лимфохистиоцитоза, мозъкът също може да бъде засегнат. В резултат на това, при пациентите могат да се появят симптоми като забавено срастване на костите на черепа при кърмачета, раздразнителност, скованост във врата, нарушен мускулен тонус, нарушена мускулна координация, парализа, слепота, гърчове и кома. В допълнение към неврологични симптоми, при фамилни хемофагоцитна лимфохистиоцитоза може да се наблюдават аномалии на сърцето, бъбреците, на други тъкани и органи. Засегнатите лица също имат повишен риск за развитие на левкемия и лимфом.

В заключение, най-честите симптоми, които се наблюдават при хемофагоцитна лимфохистиоцитоза, са:

• Фебрилитет
• Хепатомегалия
• Спленомегалия
• Лимфаденопатия
• Иктер
• Обрив - вариращ от еритема до генерализирани пурпурни макули и папули
• Засягане на ЦНС
• Анорексия с или без загуба на тегло
• Коремна болка с повръщане и диария

Диагноза

Съществуват няколко критерия, необходими за поставяне на диагнозата хемофагоцитна лимфохистиоцитоза, а именно:

• Повишена температура в продължение на седем или повече дни със стойности над 38,5 С°
• Спленомегалия - слезката трябва да се палпира на повече от 3 cm под ребрената дъга
• Цитопения - неутрофили под 1000/микролитър, тромбоцити под 100 000/микролитър, Hb под 90 g/l
• Фибриноген под 1,5 g/l и хипертриглицеридемия над 2 mmol/l
• Наличие на обриви по скалпа и зад ухото
• Други - оточни венци, хранителни нарушения, коремна болка, повръщане, диария, загуба на тегло
• Определя се активността на NK клетките

Други изследвания, които могат да се направят за потвърждаване на диагнозата, включват:

• Серумен феритин
• Фибриноген
• Триглицериди
• Брой еритроцити, левкоцити, тромбоцити,
• Стойности на ASAT и ALAT

Лечение и прогноза

Лечението на хемофагоцитна лимфохистиоцитоза включва химиотерапия с цел стабилизиране на пациента преди извършване на костномозъчна трансплантация.Като първа линия на лечение се прилага терапия със стероиди и интравенозни имуноглобулини. Допълнително се прилагат антимикотични средства и антибиотични средства, поради високия риск от персистиращи инфекции. При тежка спленомегалия се извършва спленектомия.

Прогнозата на заболяването е сериозна, дори при провеждане на адекватно лечение само при 21% от пациентите се очаква 5-годишна преживяемост. Ремисиите са временни. Трансплантацията на костен мозък е единствената възможност за лечение в дългосрочен план.

Изображение: Jon salisbury at English Wikipedia, Public domain, via Wikimedia Commons