Доброкачествено новообразувание на щитовидната жлеза МКБ D34
Щитовидната жлеза (glandula thyroidea) е най-голямата ендокринна жлеза — теглото и варира между 20 и 40 грама. На нея се различават два дяла — десен (lobus dexter) и ляв (lobus sinister), свързани помежду си чрез провлак (isthmus glandulae thyroideae).
Тиреоидната жлеза е обвита от тънка капсула — capsula fibrosa, която изпраща в дълбочина гредички и преградки, разделящи паренхима на жлезата на делчета.
Основна структурна единица на щитовидната жлеза е фоликулът.
По форма фоликулите са неправилно сферични, като се характеризират с големи вариации в тяхната големина. Всеки фоликул е изграден от един ред клетки, разположени върху нежна базална мембрана. Вътрешността на всеки фоликул е изпълнена с желевидно вещество, наречено колоид. Отвън върху фоликула е разположена гъста мрежа от кръвоносни и лимфни капиляри.
Фоликуларните клетки, наречени още тироцити, най-често са кубични, но се наблюдават известни варианти във формата, големината и обема, като това зависи от функционалната активност на жлезата. Ядрата им са сферични, но търпят промени, съответни на изменението във формата на клетките.
Секретът, който фоликуларните клетки отделят, попада в колоида на фоликулите и оттам чрез активен пренос през тироцитите попада в капилярната кръв.
Тироцитите произвеждат хормоните трийодтиронин и тироксин, които се свързват с белтъци и образуват сложен гликопротеин — тироглобулин. Синтезирането на тези хормони е свързано с постъпването в организма на нужното количество йод.
Активността на фоликуларните клетки се регулира от тиротропния хормон на аденохипофизата, който въздейства във всички фази на хормоналния синтез и секреция.
Хипофункция на щитовидната жлеза у израснали индивиди води до появата на микседем, докато хиперфункция предизвиква Базедова болест.
Повече информация за анатомичната структура на щитовидната жлеза ще намерите при:
Изображение: http://people.upei.ca/
Епидемиология
Нодуларните (възловидните) заболявания на щитовидна жлеза се срещат относително често сред възрастното население, като в САЩ честотата им е около 4-7% от общата популация.
Повечето възли на щитовидната жлеза представляват доброкачествени хиперпластични лезии, но 5-20% от щитовидните възли представляват същински неоплазми.
Изображение: www.hormone.org
Честотата на нодуларните лезии в дадена популация зависи от различни фактори, включващи:
- възраст;
- пол;
- начин на хранене;
- недостиг на йод;
- излагане на радиация от околната среда и при лечебни процедури;
Възловидните изменения се срещат по-често при жените, като тази предразположеност се наблюдава във всички възрастови групи.
Разпространението се увеличава с възрастта, като е налице спонтанна поява на нодули (възли) с честотата 0.08% годишно.
При около 5% от лицата на средна възраст 60 години също се установяват възли.
При около 1.5% от децата и юношите също са открити възли на щитовидната жлеза.
Етиология
Експозицията на главата и шията на йонизиращо лъчение увеличава честотата на нодуларните лезии на щитовидната жлеза, като скоростта на разпространението на тези лезии при пациенти, които са били подложени на радиация, се увеличава значително — 16-31% в сравнение с общата популация.
Много тироидни заболявания могат да се проявят клинично като единичен възел на щитовидната жлеза.
Възлите на щитовидната жлеза могат най-общо да бъдат разделени на доброкачествени и злокачествени.
Класификация
По принцип повечето възли на щитовидната жлеза са доброкачествени и могат да бъдат класифицирани като:
- аденоми;
- колоидни възли;
- вродени аномалии;
- кисти;
- лимфоцитни и грануломатозни възли;
- хиперплазия (разрастване на тъкан чрез клетъчно делене);
В това МКБ D34 Доброкачествено новообразувание на щитовидната жлеза ще бъде разгледано същинското доброкачествено новообразувания на щитовидната жлеза — аденом, както и неговият вариант, водещ до хиперфункция на жлезата — токсичен аденом.
Аденом на щитовидната жлеза
Аденомите на щитовидната жлеза са доброкачествени новообразувания, които обикновено се класифицират в два вида:
- фоликуларни
- папиларни
Фоликуларните аденоми са най-често срещаният тип аденоми, произхождащи от фоликуларния епител на щитовидната жлеза. Те обикновено се представят като хомогенни, единични и капсулирани тумори, които се различават хистологично от околната тиреоидна тъкан.
Почти всички тиреоидни аденоми са от фоликуларен тип, докато папиларните аденоми са много редки.
Фоликуларните аденоми могат да бъдат описани като "студени", "топли" или "горещи" в зависимост от тяхната степен на функционалност.
Хистопатологично, фоликуларните аденоми могат да се класифицират според тяхната клетъчна архитектура и съответното клетъчно съдържание и колоид в следните видове:
Фетален (микрофоликуларен)
Имат потенциал за микроинвазия. Тези вид се състои от малки, плътно групирани фоликули, покрити с епител.
Изображение: www.researchgate.net
Колоиден (макрофоликуларен)
При този аденом няма вероятност за микроинвазия.
Изображение:www.pathologyoutlines.com
Ембрионален (атипичен)
Налице е потенциал за микроинвазия.
Изображение:www.pathologyoutlines.com
Hurthle-клетъчен аденом (оксифилен или онкоцитен тумор)
При този аденом може да се наблюдава микроинвазия.
Изображение:www.pathologyoutlines.com
Хиалинизиращ трабекуларен аденом
Необичайна лезия на щитовидна жлеза, която Световната здравна организация (СЗО) описва като "рядък тумор, произхождащ от фоликуларните клетки и имащ трабекуларен модел на растеж и отчетлива интратрабекуларна хиалинизация";
Изображение: www.spandidos-publications.com
При колоидните аденоми няма вероятност за микроинвазия, докато феталните, ембрионалните и Hurthle аденомите имат потенциал за микроинвазия.
Аденомът на щитовидната жлеза се отличава от многовъзлестата (полинодозна) гуша по това, че аденомите обикновено са единични и представляват неоплазма, която е възникнала в резултат на генетична мутация (или друга генетична аномалия) в дадена прекурсорна клетка.
При полинодозната гуша е налице хиперпластичен отговор на цялата щитовидна жлеза към определен стимул, например недостиг на йод.
В някои случаи са необходими внимателни и подробни изследвания, за да се направи разлика между аденом на щитовидна жлеза и минимално инвазивен фоликуларен карцином на щитовидната жлеза.
Микроскопски, клетките на жлезата често формират еднакви на вид фоликули, съдържащи колоид.
Моделът на растеж на фоликулите при аденом обикновено доста се различава от съседните не-неопластични зони.
Диаметърът на фоликуларните аденоми на щитовидната жлеза е средно 3 см, но в различни случаи може да бъде по-малък или по-голям (до 10 см).
Типичният аденом на щитовидната жлеза представлява солитарна (единична), сферична и капсулирана лезия, която е добре отграничена от заобикалящия я паренхим.
Цветът на тумора варира от сиво-бял до червено-кафяв, което се определя от:
- брой на клетките;
- колоидното съдържание;
При (фоликуларния) аденом на щитовидната жлеза, особено при големите лезии, често се наблюдават области с кръвоизливи, фиброза, калцификация и кистозна промяна, което е характерно и за многовъзлестата гуша.
Епителните клетки, изграждащи фоликуларните аденоми, показват малки вариации в клетъчната и ядрената морфология.
Митотични фигури се наблюдават рядко, а значителна митотична (митоза — вид клетъчно делене) активност изисква внимателен преглед на капсулата, за да се изключи фоликуларен карцином. По същата причина, тъй като папиларните изменения не са типична характеристика на аденомите, наличието на такива промени е подозрително за капсулиран папиларен карцином.
Понякога в неопластичните клетки се наблюдава светла еозинофилна гранулирана цитоплазма (оксифилни или Hurthle-клетъчен тип изменения), като клиничната картина и поведението на фоликуларните аденоми с оксифилия или Hurthle-клетъчен аденом не се различава от това на обикновения аденом.
При някои фоликуларни аденоми е налице дифузно разпространение на светли клетки в цитоплазмата (светлоклетъчен фоликуларен аденом), докато при други аденоми са налице клетки тип "пръстен с печат" (signet-ring cells).
Подобно на ендокринните тумори в други области, в някои случаи дори доброкачествените фоликуларни аденоми понякога могат да проявят ядрен плеоморфизъм (променливост в размера, формата и оцветяването на ядрата), атипия и добре видими нуклоли (ендокринна атипия), но тези особености сами по себе си не са характеристики на злокачествено заболяване.
Рядко, аденомите могат да демонстрират повишено клетъчно съдържание, по-голяма вариативност в клетъчния размер и ядрената морфология, а понякога дори и митотична активност. Тези аденоми се означават като атипични фоликуларни аденоми и изискват внимателно изследване на капсулата на тумора, за да се изключи капсулна и/или съдова инвазия.
Клинична картина
Отличителна черта на всички фоликуларни аденоми е наличието на интактна (незасегната), добре оформена капсула, обграждаща тумора. Внимателната оценка на целостта на капсулата е от ключово значение при разграничаването на фоликуларен аденом от фоликуларен карцином, като при последния е налице капсулна и/или васкуларна инвазия).
Тиреоидните аденоми могат да нямат клинични прояви ("студени" или "топли" възли), но могат да бъдат и
функционално активни, водещи до свръхпроизводство на хормони от щитовидната жлеза ("горещи" възли), като в този случаи може да е налице хиперфункция, признаци и симптоми на хипертиреоидизъм. Тези свръхфункциониращи аденоми се означават като токсични аденоми на щитовидната жлеза.
Голяма част от аденомите на щитовидната жлеза се представят като едностранна безболезнена формация, която често се открива по време на рутинен медицински преглед. По-големите лезии могат да предизвикат локални симптоми, например затруднено преглъщане.
Диагноза
При радионуклидно сканиране повечето аденоми "поглъщат" по-малко количество радиоактивен йод, отколкото нормалния тиреоиден паренхим, поради което аденомите обикновено се проявяват като студени възли спрямо околната тъкан.
До 10% от студените възли могат да проявят малигнен (злокачествен) характер при хистологично изследване, докато при горещите възли рядко се наблюдава злокачественост.
Функционалните тестове за тиреоидната функция (основно чрез измерване нивата на TSH — тиреоид-стимулиращия хормон) при повечето пациенти показват еутиреоидна струма (гуша).
Други техники, използвани за предоперативна оценка на предполагаеми аденоми, са ултрасонографията и тънкоиглената аспирационна биопсия.
Ултразвуковото изследване е много по-чувствително в сравнение с клиничното изследване и само 4-7% от възлите, открити чрез ултразвук, могат да се палпират при физикално изследване.
Чрез тънкоиглена аспирационна биопсия се взема тъкан за цитологично (клетъчно) изследване. Това изследване е безопасно, евтино, осигурява директна информация и се извършва под ултразвуков контрол (за максимална точност).
Поради необходимостта от оценка на капсулната цялост, окончателната диагноза на аденомите може да се направи само след внимателно хистологично изследване на резецираните (изрязаните) проби, поради което суспектните (подозрителните) аденоми на щитовидната жлеза се отстраняват хирургично, за да се изключи злокачествено заболяване.
Фалшиво отрицателните резултати могат да варират от 1% до 6%, което се дължи на грешна диагноза или грешка при вземането на пробите. Тези грешки се среща по-често при възли, които са по-малки от 1 см или по-големи от 4 см.
Радиоизотопното сканиране има ограничена роля при диагностицирането на новообразуванията на щитовидната жлеза.
Повече информация за това изследване ще намерите при:
»Радиоизотопно изследване на щитовидната жлеза
Тиреоидните аденоми, включително и атипичните видове, имат отлична прогноза, като при тях не се наблюдава рецидивиране или метастазиране.
При около 20% от фоликуларните аденоми се наблюдават точкови мутации в RAS онкогена, като тези изменения са били установени и в 30-40% от фоликуларните карциноми.
Тези данни увеличават възможността при някои от аденомите да е налице прогресия до карцином.
При повечето пациенти с аденом на щитовидна жлеза поведението може да е очаквателно (без хирургична ексцизия) с редовно проследяване.
Редовното проследяване включва следене за промени в размера на възлите и налични симптоми, както и повторни ехографии или тънкоиглена аспирационна биопсия, ако е налице увеличение в размера на възела.
Въпреки това обаче някои пациенти избират оперативно лечение, като преди това са били напълно информирани за рисковете.
Изображение: medicine.georgetown.edu
Токсичен аденом
Токсичният аденом е доброкачествено новообразувание на щитовидната жлеза, което може да се развие, когато е налице нарастване на възел на щитовидната жлеза, който произвежда и секретира повече от необходимото количество хормони на щитовидната жлеза.
При деленето и разрастването на фоликуларните клетки на токсичния аденом, контролът върху тях от страна на хипофизната жлеза започва постепенно да се губи, като този процес продължава докато тези фоликуларни клетки достигнат до момент, при който те започват самостоятелно и неконтролируемо да функционират, продуцират и секретират хормони на щитовидната жлеза.
Ако нивата на тиреоидните хормони, секретирани от тези фоликуларни клетки, надхвърли нормалните нужди на организма, при пациентите могат да са налице данни за хипертиреоидизъм или субклиничен хипертиреоидизъм.
Токсични аденоми се наблюдават при около 2% от всички случаи на хипертиреоидизъм в САЩ. Те могат да се развият във всяка възраст, въпреки че повечето пациенти са между 30 и 60-годишна възраст.
Токсичните аденоми се срещат 5-15 пъти по-често при жени.
TSH рецепторния сигнален път играе важна роля в патогенезата на токсичните аденоми.
Възникването на соматични мутации в един от двата компонента на тази сигнална система — най-често в самия TSH рецептор или в алфа-субединицата на Gs протеина — води до хронична свръхпродукция на cAMP (цикличен аденозин монофосфат) и възникването на клетки, при които се наблюдава склонност към нарастване. Това води до клонална експанзия на фоликуларни епителни клетки, които могат произвеждат тиреоидни хормони самостоятелно и водят до симптоми, наблюдавани при излишък на тези хормони.
Изображение: See page for author, Public domain, via Wikimedia Commons
Диагноза
При някои пациенти може да е налице възел, който се открива при физикално изследване или се установява случайно при рентгенографско изследване на шията по друг повод.
Последващите функционални тестове на щитовидната жлеза могат да потвърдят наличието на тиреотоксикоза, което навежда на мисълта, че изследваният възел може всъщност да представлява токсичен аденом.
При други пациенти може да са налице симптоми и резултати от функционални тестове, които са характерни за тиреотоксикоза. След съответно физикално изследване може да се установи наличието на възел на щитовидната жлеза, който всъщност да представлява токсичен аденом.
И в двата случая по-нататъшното поведение за поставяне на диагноза обикновено включва сканиране (сцинтиграфия) на щитовидната жлеза, за да се добие информация за проблемния възел.
Възлите на щитовидната жлеза, които представляват токсични аденоми, обикновено се представят като ясно контрастиращи тъмни петна върху сцинтиграфксите изображенията.
Изображение: Myohan at en.wikipedia, CC BY 3.0, via Wikimedia Commons
Лечение
Токсичните аденоми могат да бъдат лекувани чрез медикаменти, хирургични методи или терапия с радиоактивен йод.
Антитиреоидните лекарства могат да контролират ефективно хипертиреоидизъм, асоцииран с токсичен аденом, като инхибират производството на по-голямо количество хормони на щитовидната жлеза.
Този подход не представлява дългосрочно решение, тъй като има вероятност за рецидивирине на заболяването скоро след спиране на антитироидните препарати.
При операция на щитовидната жлеза може да се извърши селективно премахване на токсичен аденом, оставяйки останалата щитовидна тъкан интактна. Това обикновено е окончателната форма на лечение, защото има малка вероятност токсичен аденом да рецидивира, ако е напълно премахнат.
За лечение на токсичен аденом може да се приложи и радиоактивен йод.
Заглавно изображение:www.freepik.com
Коментари към Доброкачествено новообразувание на щитовидната жлеза МКБ D34